（上海浦东医院手术室上海201399）
【摘要】目的：分析高龄患者髋关节置换术的护理难点与对策。方法：选取我院2017年1月至2017年6月80例髋关节置换术的高龄患者作为研究对象，总结归纳手术中的护理难点，并找到解决这些问题的护理措施。结果：80例患者手术顺利，术后安返病房。手术时间1.5h～2.0h,术中出血量300ml～500ml,无1例术后并发症发生，肢体功能恢复良好，达到术前预期效果。结论：全面、细致、周到的护理措施能够有效的缩短手术时间，防止手术并发症的发生，也是手术成功的关键之一。
【关键词】高龄；髋关节置换术；护理难点；对策
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）34-0228-03
人工髋关节置换术（totalhipreplacement，THR）是治疗股骨颈骨折、股骨头坏死的最佳手术方案[1]。THR手术的难度系数较大、技术要求较高、且无菌观念要求极强。一旦发生手术感染，将造成不可预想的后果，甚至危及生命。尤其是高龄患者，他们年老体衰，机体的免疫力功能降低，又常伴有其他全身系统性疾病，如肺部疾病、心脑血管疾病、糖尿病等，使手术风险明显大大增加。如何顺利度过手术关，克服各种护理难点是我们手术室护士应该关注的问题。2017年1月至2017年6月我院成功为80例高龄患者实施了髋关节置换手术，现将护理配合难点与对策介绍如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组男性30例，女性50例；年龄在72岁～95岁之间，平均年龄在83岁左右；术前合并有高血压10例，房颤11例，冠心病20例，糖尿病23例，慢性支气管炎肺气肿16例。手术方式：全髋关节置换术48例，半髋置换术32例；均为非骨水泥型。
1.2手术方法
全身麻醉后取侧卧位。取髋关节后外侧切口，逐层切开臀中肌、臀外侧肌及关节囊，充分暴露髋关节。摆锯截断股骨头，取头器取股骨头。充分暴露髋臼，髋臼锉逐号刨削髋臼，安放髋臼杯与臼衬。如为股骨头置换，无须处理髋臼。按髓腔大小依次进行扩髓后，试模复位，取出试模，充分冲洗后将假体打入髓腔。做屈曲90°、伸直、屈曲内收内旋、外展外旋位，评估关节稳定性、活动范围及患者双下肢是否等长。冲洗伤口，放置引流管，逐层缝合。
2.护理配合难点
2.1交流困难，沟通不理想
高龄患者由于各生理机能的减退，记忆力差，反应比较慢，听力下降等特点，手术室护士与其沟通往往会显得有些力不从心，常常会给交流带来一定的困难。导致患者手术的依从性差，有碍于手术的顺利进行。
2.2生命体征不稳定，难以管理
高龄患者术前本身具有全身系统性的基础疾病，再加上手术创伤大，出血多，术中需要摆放特殊体位，生命体征及不稳定，难以管理。
2.3操作不当，皮肤完整性受损
高龄患者机体的抵抗力下降，年老体弱，营养不良，水分流失，皮肤情况往往也会比较差，手术过程中任何操作稍有不慎，就会导致皮肤黏膜的受损，影响术后康复。
2.4保温措施不全面，容易发生低体温现象
高龄患者由于基础代谢率降低，产热量减少，尤其是全麻抑制体温调节系统，使中心温度向环境温度偏移。容易出现低体温现象，从而导致各种并发症的发生。
2.5手术易感因素多，感染机率大
高领患者由于自身基础疾病较多，蔡锐菊[2]的研究显示，老年患者由于各器官组织的衰变，免疫系统功能下降，增加了术后并发症的发生率，且THR术创伤大，出血多，接受手术后感染的几率大大增加。
3.对策
3.1运用沟通技巧，建立良好的护患关系
3.1.1术前访视的心理护理髋关节置换是骨科中的难度系数非常大的手术之一。手术的风险、术后效果、手术的费用等问题往往会困扰患者及其家属。加之其对手术缺乏认识，心理压力比较大，病人往往会产生消极、焦虑、紧张不安的情绪。因此术前访视显得尤为重要。所以术前手术室护士要积极参加患者的手术讨论，了解患者的一般资料、身体情况、基础疾病、手术中的特殊用物、手术医生的需求等，为手术做好充分的术前准备。术前一日，我们选用经验丰富且懂地方性语言的专科护士进行访视，面对高龄患者应适当减慢语速，提高音量，必要时使用手势、图画等非语言式技巧，而且访视时尽量避开患者的治疗和午休时间，听取患者的主述，了解患者的心理状况和术中患者的特殊要求。详细讲解术前须知、手术环境、手术步骤、手术体位、麻醉方式、手术医生和麻醉医生的技术水平，并且使患者完全相信虽然是高龄，只要对手术做了充分的准备，同样可以顺利度过手术关[3]。帮助患者解除术前焦虑、紧张、恐惧等消极心理，树立战胜疾病的信心，以积极的心态面对手术。
3.1.2入手术室的心理护理手术当日，工勤人员将患者送入手术室。陌生的人、陌生环境、奇怪的麻醉仪器的声音，会使患者的恐惧、紧张的心理变本加厉。巡回护士要热情主动的迎接病人，关心体贴患者，视患者如自己的亲人般，适时地给予鼓励、安慰及最周到的照顾；要经常询问患者冷暖，及时盖被；要详细交代手术开始前要实行的治疗，如静脉穿刺、心电监护、麻醉、导尿等[4]。在换床的过程中应采用四人搬运法，尽量减少患者的痛苦。为患者实施麻醉时，由于某些麻醉药物的刺激性会使输液部位产生疼痛感，巡回护士要时刻陪在患者的身旁，做好充分的解释工作，轻抚患者的输液部位，分散其注意力，减轻患者的痛苦。
3.2严密观察生命体征，护理全面、细致
高龄患者大多有不同程度的心、肺、肾功能损害，术前对患者需进行全面的系统检查，检查有无高血压、糖尿病、肺部感染等疾病，并进行积极治疗，以提高手术耐受力。术前训练深呼吸运动，翻身拍背鼓励患者有效咳嗽，促使有效排痰，预防术后肺部并发症。
麻醉前选择弹性好、粗、直、没有静脉瓣的血管进行静脉穿刺。选用18号静脉留置针，在患者的患侧上肢进行留置。（患者术中行健侧侧卧位，防止静脉受压，保持静脉通畅。）对心肺功能不良者，麻醉医师视情况予以中心静脉穿刺置管，监测中心静脉压，保证术中术血、输液、用药的管理。髋关节手术术中出血量难以预计，特别是截除股骨头颈部、扩髓腔和整修髋臼时，出血量较多，巡回护士要配合好麻醉师，密切观察患者生命体征及尿量、出血量，及时管理好静脉通路，做好输血的准备，积极协助麻醉师，保持静脉通畅，有效输血、输液，以保证患者的生命体征稳定。
手术结束后，在转运的过程中，高龄患者很有可能会有低血压的情况发生，甚至出现循环衰竭等严重并发症。此时，在搬运时，要先将骨盆固定器取下，将患者由侧卧位转成平卧位，操作时，动作要轻柔，速度要慢，并且做好充分的急救准备，避免因患者低血压而造成忙乱，耽误抢救。
3.3规范各项操作，避免皮肤黏膜受损
恰当的手术体位不仅便于术者操作，安装假体时容易掌握正确位置，缩短手术时间，降低术后感染率，而且对保证患者身体在手术中稳定及保护皮肤黏膜不受损伤有重要意义[5]。全麻后进行体位安置时，采用四人搬移法，一人轻轻托住患者的头部，另外两人分别站在患侧和健侧，用双手掌分别托住患者髋部、肩部及腰部，还有一人站在床后帮助牵引患肢，四人同时用力，将患者轻移到健侧床缘，此时四人着力点不变，在保持身体躯干在同一直线的前提下，轻轻将患者转向侧卧位。在头部放置“U”形头圈，悬空耳廓，并协助将患者的双上肢置于双层托手架上，注意双上肢不可过度外展，在腋下垫一块大小合适的体位垫，防止皮肤及神经的损伤。在放置骨盆固定器时，先在患者的骶尾部和前方耻骨联合部位用软枕垫好，再用固定器固定，有效防止受压部位的皮肤受损，同时能防止患者身体前屈，使患者处于绝对90°侧卧位。由于高龄患者皮肤弹性差，体位安置时，切忌采用托、拉、拽等动作。体位安置后，巡回护士要再次仔细检查床单位是否平整，有无皱褶，耳郭、髂骨、外踝等骨隆突处是否受压，体位垫大小是否合适等。正确、安全、舒适的手术体位，不仅能缩短手术时间，而且能有效的防止术后并发症的产生。
在缝合切口前，提倡手术医生合理使用消毒液，使用冲洗球冲洗伤口，冲洗的时候动作要轻柔，幅度要小，及时用吸引器吸净手术切口内的液体，尽量保持患者皮肤干燥。一旦发现有手术区域内的无菌巾被冲洗液浸湿的情况发生，洗手护士要迅速在周围加盖无菌巾，保持手术野的清洁、干燥。
手术过程会经常使用电刀止血，高龄患者各生理机能低下，年老体衰，营养不良，皮肤弹性差，皱褶多，电极板粘贴时间过长，可能会导致皮肤完整性受损，所以怎样选择电极板粘贴的部位显得尤为重要。一般选择皮肤弹性好、没有疤痕、肌肉发达的地方，避免在毛发丰富，骨隆突处粘贴。粘贴时，应该绷紧皮肤，使之粘贴牢固。手术结束后，巡回护士应轻轻将电极板撕下，而后认真检查粘贴处的皮肤情况，如发现异常及时采取措施。
3.4采取充分、有效的保温措施，避免术中低体温的发生
高龄患者术中由于失血、输注大量液体和药物以及肢体暴露等因素会导致很多手术患者术中会出现不同程度的低体温。研究表明：低体温可增加儿茶酚胺的含量，使血管收缩，增加外周阻力和血液黏度，进而增加心脏不良事件的发生率，低体温还可增加术后渗血和切口感染发生的几率[6]。近年来，术中各类保温措施越来越受到手术室护理人员的重视。髋关节置换的层流手术间，保持温湿度适宜。进行各种操作前后，如导尿，深静脉穿刺，皮肤消毒时都应及时遮盖，尽量不因身体的过分暴露而导致机体热量的流失。我院最新设计了改良版的棉衣，棉裤，能够在不影响手术的情况下为高龄患者提供非常有效的保暖措施，受到患者和家属的一致好评。手术开始前，巡回护士会将术中需要的皮肤消毒液和冲洗液放在保温柜内，使其加热至身体所承受的范围，一般为35℃～37℃左右，同时要提醒手术医生尽量缩短消毒的时间，减少患者不必要的暴露。术中如需要输注血液制品时，不能从血库取出后立即使用，应该放在室温下放置20min后，再缓慢输注。手术结束后，巡回护士要及时擦干患者身体上残留的消毒液和冲洗液，避免因消毒和冲洗，带走机体的热量，从而导致低体温的发生。
3.5加强感染管理，防止手术并发症的发生
人工髋关节手术应安排在百级层流手术间，术前30min打开层流系统，手术过程中禁止房间门的开启，以免影响层流效果。手术过程中严格控制参观人员的数量，术前做好充分的准备，减少不必要的走动，禁止非手术人员入内。手术时间越短，感染的概率越低，因而，洗手护士应提前20min洗手上台，检查手术器械的完整性，整理好术中需要的物品，常规使用的手术器械和外来器械要分开放置，便于手术过程中准确取用，手术过程中，思想集中，确保手术在最短的时间内完成。手术医生在手术的过程中经常会用戴手套的手探查骨创面，坚硬的骨碎片很容易刺破手套，而有研究报道[7]手套如有一针孔大小的破损，20min内可逸出18960个金黄色葡萄球菌。手术中手套一旦破损，将增大患者因手术导致感染的风险，所以参加手术人员必须戴双层手套，发现手套破损要及时更换。我院从2017年1月开始就引进了T4/T5全覆盖个人防护服，此防护服的优点是可以很好地减少感染风险，尤其是在高血污飞溅性的髋关节手术中，对于医护工作者，对于患者，对于医院都是双赢的选择。一项关于骨科手术器械管理方面的研究指出，骨科术中的外来器械是引起术中感染的主要原因之一[8-9]。术中所需要的外来器械一般供多家医院反复使用，而且同样一家医院同时可接受多家医疗器械公司提供的器械[10]。因此，我院在控制外来器械的清洗、消毒、灭菌方面采取了相应的措施，手术当天所需要的外来器械由手术医生在术前一天通知器械商及时送至供应室，由供应室的人员对器械进行初步检查后，再进行消毒、清洗、灭菌。待生物监测合格后，才能发放，不得提前使用。髋关节术中使用的假体拆封前，巡回护士要仔细检查外包装有无破损、灭菌日期及有效期、确保假体植入物的安全使用。如果手术时间超过3小时，应该及时追加一剂抗生素的使用，有效的防止手术切口的感染。在整个手术的过程中，巡回护士要对所有参加手术人员的无菌技术进行严格的监督和指导。
4.小结
由于高龄老年患者存在多器官退行性的改变，自身基础疾病较多，增加了手术治疗及护理的难度，对医务工作者提出了更高的要求。笔者总结了高龄老年患者髋关节置换术的护理难度及其对策，掌握老年人的生理病理特点，做好充分的心理准备和术前准备，完善术中监测及并发症抢救，严密观察护理，细致周到的术后护送，医护人员密切配合就一定能使高龄患者平稳安全度过手术期。
【参考文献】
[1]周淑梅.老年髋关节置换术患者的护理[J].临床医学，2010，12，23(12):4917
[2]蔡锐菊.外科老年患者的生理特点及护理干预[J].医学信息，2010，23(9):221.
[3]魏珍，高龄患者行髋关节置换术的护理配合难点与对策[J].现代中西医结合杂志，2007，516(13):1861
[4]李鱼仙，人工髋关节置换术的围手术期心理护理[J].中医正骨，2009，6，21(6):77.
[5]李光文，高明丽.妇科腹腔镜手术体位的探讨[J]，护理学杂志，2009，29(14):54.
[6]卫幼琴，易丽萍，俞琦畅.复合保温用于预防腹腔镜结直肠癌手术中低体温的效果观察[J].畅浙江创伤外科，2009，14(5):517-518.
[7]吴阶平，裘法祖，黄家驷.外科学[M].北京:人民卫生出版社，2000，129-130.
[8]余如平.手术室对外来骨科器械的规范化流程管理[J].护理学报，2010，17(4):23-24.
[9]毛芳.手术室骨科植入物管理方法改进与效果分析[J].湖南中医杂志，2013，29(5):99-100.
[10]刘卫红，周万丹.手术室外来器械的使用与管理现状调查[J].中国感染控制杂志，2008，7(4):264-265.