祝振华郭志雄方建峰王晓东
（苏州大学附属儿童医院骨科215003）
【摘要】目的探讨微创桡侧克氏针固定治疗儿童向背侧成角的桡骨远端骨折（类似Smith骨折）的疗效。方法对7例儿童闭合性向背侧成角的桡骨远端骨折手法复位后选取克氏针从桡侧骨折远端斜向近端固定，针尾折弯留于皮外的手术治疗方法及效果进行评价分析。结果7例儿童闭合性桡骨远端骨折均为新鲜骨折，在C臂透视下一次性整复成功，均得到随诊，在3—4周后拆除石膏外固定，复查X线片，骨折对位、愈合良好，前臂及腕关节活动功能好，旋转、掌屈、背伸均与健侧相同。结论微创桡侧克氏针固定治疗儿童向背侧成角的桡骨远端骨折创伤小，骨折后固定稳定，骨折愈合好，术后关节功能恢复不受影响，经济实惠，操作简单，且愈后皮肤不留手术疤痕，值得临床推广应用。
【关键词】儿童桡骨远端Smith骨折桡侧克氏针微创
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0024-02
儿童桡骨远端骨折是临床上常见的骨折损伤之一，常见的为Salter-HarrisI型和Salter-HarrisII型骨骺骨折。儿童骨骼有较强的自行矫正能力，塑形能力强，大部分Salter-HarrisI型骨折多采用保守治疗（我院一般行管型石膏固定治疗3-4周）。但对Salter-HarrisII型移位明显、成角畸形的骨折，均要求解剖复位或近解剖复位并牢靠固定防止骨折再移位。
在Salter-HarrisII型中最常见的是骨折远端向背侧移位，向掌侧成角，类似成人Colles骨折，此常见型骨折复位后固定于背伸位有利于维持骨折稳定，故此型骨折我院均采用闭合复位后于背伸位充分暴露背侧皮肤后从背侧经皮交叉克氏针固定治疗。但随着更多的儿童加入到溜冰和滑板运动的行列，而出现骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，类似成人Smith骨折。此型骨折少见，复位后维持骨折稳定和石膏塑形的方法与Colles骨折相反[1]，需充分背屈以维持骨折稳定，而在背屈下无法暴露背侧皮肤，背侧经皮克氏针固定显得尤为困难，我科自2012年10月至2013年3月收治的7例桡骨远端类似Smith骨折患儿采用闭合复位克氏针从桡侧骨折远端斜向近端固定的方法疗效满意，现总结如下。
资料与方法
一、临床资料
本组7名患儿，年龄10—15岁，平均12岁，均为新鲜骨折，通过X线片明确诊断。均属Salter-HarrisII型骨折远端向掌侧移位，向背侧成角，类似成人Smith骨折。其中骑自行车或摩托车摔倒的4例，楼梯上摔下的1例，跑步摔倒的2例，均无合并血管、神经损伤的情况。
二、内固定材料
施乐辉医用产品国际贸易（上海）有限公司不锈钢尖端光滑克氏针，规格型号为直径1.6mm，长度150mm。配合使用器械为电钻及不锈钢老虎钳等。
三、手术方法
患儿采用静脉吸入全身麻醉或臂丛阻滞麻醉，在麻醉肌肉充分松弛的情况下行手法复位，手法复位以牵引和折顶手法为主。C臂透视下手法复位成功后，背屈腕关节维持骨折稳定，行经皮克氏针固定桡骨骨折，第1根针触及桡骨茎突避开桡动脉、桡神经浅支、拇长、拇短伸肌腱及外展长肌腱从桡骨远端桡侧骨骺软骨进针，穿过骺板，过骨折线，穿透桡骨尺侧近端骨皮质固定骨折端。第2根针以第1根针为参照，进针点取桡骨远端桡侧旁开第一根针0.5cm—1cm进针，同样避开血管、神经及肌腱，平行第1根针方向穿透骨折远端，过骨折线，穿透近端骨皮质固定骨折。C臂透视见骨折对位对线好，两枚克氏针在位，均穿透对侧骨皮质，固定可靠。将克氏针皮外段贴皮肤折弯，老虎钳剪断多余部分，针尾留皮肤外方便日后取出。需估计术后肿胀情况保留足够长的皮外段，不至于肿胀将克氏针尾端埋没。合并同侧尺骨骨折的病例在桡骨骨折获得复位成功后，尺骨骨折端都基本复位，均未另行穿针固定。安尔碘消毒皮肤及针尾，无菌敷料包绕尾端，前臂腕关节背屈尺偏位管型石膏外固定制动。
四、术后处理
本组7例患儿术后预防性应用一代、二代头孢类抗生素不超过48小时，行前臂腕关节背屈尺偏位管型石膏固定制动。术后3—4周复查拍片见骨折线模糊、骨折达临床愈合后给予拆除管型石膏，寻及克氏针针尾后使用持针器在无麻醉状态下拔出克氏针，皮肤针孔处安尔碘消毒止血后纱布绷带包扎。皮肤针孔处换药治疗待皮肤愈合后指导患者加强患肢腕关节功能锻炼及康复训练。
结果
本组7例患儿术后均获随访，平均随访时间6.5个月（3—10月）。7例患儿患肢均无畸形。术后随访X线示骨折端对位对线良好，均骨性愈合，桡骨远端尺偏角、掌倾角正常，腕关节活动与对侧相比无受限，背屈、背伸、尺偏、桡偏及前臂旋转功能均回复正常，未发现腕关节畸形及活动受限的患儿。疗效满意。典型病例见图1、2。
图1男，12岁，左桡骨远端Smith骨折桡侧两枚克氏针固定A、B术前正侧位片；C、D术后第一天正侧位片；E、F术后一月正侧位片。图2女，10岁，右桡骨远端Smith骨折桡侧两枚克氏针固定A、B术前正侧位片；C、D术后第一天正侧位片；E、F术后一月正侧位片。两名患儿通过桡侧两枚克氏针固定骨折牢靠，一月后复查骨折无移位，骨折愈合可。
讨论
由于儿童桡骨远端骺板对桡骨生长发育的影响，其治疗方法有别于成人桡骨远端骨折，应以积极避免骺板损伤为原则[2]。故手法复位应轻柔，多采用牵拉折顶等方法，避免暴力复位导致骺板损伤加重[3]。虽然手法复位管型石膏固定是治疗儿童桡骨远端骨折的常用方法[4]，但对于Salter-HarrisII型及以上的骨折，断端移位明显，加之儿童好动的天性，单纯手法复位石膏外固定易导致复位后骨折对位不稳定，发生再移位。因此石膏外固定结合适宜的内固定可以有效避免骨折再移位的发生[5]。
目前常用于治疗儿童骨折的内固定物有克氏针、钢板、弹性髓内针等[6]。钢板由于其长度和厚度的制约，虽然复位和固定效果可靠，但手术创伤大，易损伤骨骺和骺板，一般需要骨折线离骺板2.5cm以上才能有效避免钢板螺钉固定带来的骺板损伤，而且还需二次入院手术取出，既造成患儿二次损伤，也增加了患儿家长的经济负担。弹性髓内针用于中段骨折髓内固定疗效可靠，但桡骨远端靠近干骺端处的骨折，弹性髓内针无法完成其弹性支撑作用，而且其同样也需二次住院手术取出。克氏针对于桡骨远端靠近干骺端的骨折不但微创，而且固定效果确切，是目前临床广泛使用的内固定物。但克氏针要求细小光滑，头端不带螺纹，这样即使穿过骺板也不会对骺板造成明显损伤，而且儿童骨折较成人愈合迅速，一般一月左右即可拔除克氏针，更减少了克氏针长期存留骨骺造成的骨骺和骺板损伤，至少目前为止，未见有克氏针对骺板造成明显损伤的报道，这一观点也已得到广大学者的肯定。
在儿童桡骨远端骨折中，骨折远端向背侧移位，向掌侧成角的Colles骨折占了绝大多数，其复位后固定于背伸位有利于维持骨折稳定，且背伸位充分暴露背侧皮肤后易从背侧经皮交叉克氏针固定[7]。而骨折远端向掌侧移位，向背侧成角的Smith骨折在临床上少见，复位后维持骨折稳定和石膏塑形的方法与Colles骨折相反，需背屈才能维持骨折稳定，见图3。而在背屈下无法有效暴露背侧皮肤，无法从背侧进针固定，故我院采用从桡侧进针固定，在维持背屈位骨折稳定的情况下从桡侧进针，平行两枚克氏针自桡骨远端桡侧桡骨茎突处进针，经过骨折线到达桡骨近端尺侧，穿透尺侧骨皮质。我院建议电钻采用慢速电钻而非气压快速电钻，以持续稳定慢速钻入，在克氏针到达对侧骨皮质时逐渐加速钻顶，在克氏针钻透对侧骨皮质时可以感觉到明显的突破感后即停止，这样既可以牢靠固定，又不至于针尖突出太长引起周围肌腱、血管的损伤。术中进针方法见图4。
图4Smith骨折术中桡侧两枚克氏针固定法A骨折复位后维持背屈位；B触及桡骨茎突后斜向钻入第一枚克氏针；C两枚克氏针平行固定骨折，避开拇长、拇短伸肌腱及外展长肌腱；D正位见两枚克氏针平行斜向固定；E术后针尾处理。
闭合复位经皮克氏针固定治疗儿童桡骨远端骨折手术操作简单、复位效果良好、固定牢靠、微创无切口、无需二次住院取内固定、疗效良好，对于少见型桡骨远端向掌侧移位，向背侧成角的Smith骨折，本文通过改良桡侧两枚克氏针固定的方法，有效避免了手法复位后为背侧穿针固定而需背伸腕关节导致的骨折再移位，通过术后摄片随访，桡侧两枚克氏针同样固定牢靠，均未发生再移位，方法简单，疗效肯定，值得临床进一步推广。
参考文献
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