南京医科大学附属无锡市人民医院血管外科江苏无锡214023
【摘要】目的探讨内脏动脉瘤的外科治疗策略。方法回顾性总结2010年7月～2016年7月诊治的11例VAA患者的资料。其中，男性6例，女性5例；年龄41～72岁，平均48±16岁。瘤体位于脾动脉7例，肾动脉1例，肠系膜上动脉1例，肝动脉1例，腹腔动脉1例。6例患者行动脉瘤体栓塞术+载瘤动脉栓塞术；2例行覆膜支架植入术；2例联合行动脉瘤体栓塞术+支架植入术；1例行多层裸支架植入术。结果手术成功率达100％，术后随访1～44个月(平均21.6个月)，未见动脉瘤再次破裂出血及动脉瘤复发；无治疗相关严重并发症或死亡；脾动脉瘤栓塞患者有5例出现不同程度发热、脾区疼痛等脾梗塞症状；肠系膜动脉瘤患者术后未见明显肠道缺血症状。结论经血管腔内治疗内脏动脉瘤是安全有效的。
【关键词】内脏动脉瘤；栓塞；覆膜支架；多层裸支架
Surgicaltreatmentstrategyforvisceralarteryaneurysms
MABing-bing，LUHui-jun，HUYa-li，LUHui，YUANYe，TANGBo，CHENGWen-long
DepartmentofVascularSurgery，WuxiPeople'sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，JiangsuWuxi214023，China
【Abstrat】Objective:Toanalysesurgicaltreatmentofvisceralarteryaneurysms(VAA).Method:Aretrospectivereviewwasmadefor11patients（sixmale,fivefemale）whowerediagnosedwithVAAformJuly2010toJuly2010.Theaverageagewas48±16years(41～72).Aneurysmslocatedinthesplenicarteryin7cases,renalarteryin1case,superiormesentericarteryin1case,hepaticarteryin1case,celiacarteryin1case.6patientsunderwentaneurysmembolizationandaneurysm-feedingarteryembolization.2patientsunderwentcoatedstentimplantation.2patientsunderwentaneurysm-feedingarteryembolizationandbarestentimplantation.1patientunderwentmultilayerstentimplantation.Result:Surgicalsuccessratewas100%,andthepostoperativefollow-upof1-44months(average21.6months).Noaneurysmsrerupturedandnoaneurysmsrecurred.Notreatment-relatedseriouscomplicationsordeath.5patientswithsplenicaneurysmembolizationhaddifferentdegreesymptomsofsplenicinfarction,suchasfever,spleenareapain.Notsignificantpostoperativebowelischemiasymptomswereobservedinthepatientwithmesentericarteryaneurysms.Conclusion:Thetransluminaltreatmentofvisceralarteryaneurysmsissafeandeffective
【Keywords】Visceralarteryaneurysms;Embolization;Coatedstent;Multilayerstent
内脏动脉瘤(visceralarteryaneurysm，VAA)指腹主动脉内脏分支上的动脉瘤，主要包括脾动脉瘤、肝动脉瘤、肠系膜上动脉瘤、肾动脉瘤等，临床发病较少，约为0.01％～2％【1】。由于很多患者无症状，多在体检时查出或瘤体破裂出血时发现，随着影像技术的进展，其诊断率逐渐上升。内脏动脉瘤可因附壁血栓脱落导致脏器梗死，也可因瘤体破裂出血导致死亡，无破裂VAA治疗总死亡率8.5％，破裂后死亡率可高达25%～70%【2】。因此及早发现、充分的临床评估非常重要，可为选择正确的治疗策略提供依据。现将我院血管外科2010年7月-2016年7月治疗的11例内脏动脉瘤的经验及教训总结和报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年7月～2016年7月我科共收治内脏动脉瘤11例。其中，男性6例，女性5例；年龄41～72岁，平均48±16岁；瘤体位于脾动脉7例，肾动脉1例，肠系膜上动脉1例，肝动脉1例，腹腔动脉1例；多发动脉瘤为27.3％(3/11)；1例(9.1％)因动脉瘤破裂发生腹腔大出血，1例(9.1％)腹部触诊可扪及搏动性包块，其余9例(81.8％)均无明显临床症状，由体检彩超或CT查出。
1.2治疗方法
传统治疗内脏动脉瘤的方法主要以外科开放手术为主，随着血管腔内技术的发展，目前血管腔内介入治疗已经成为我科治疗内脏动脉瘤的主要方法。所有患者均行选择性动脉造影，明确动脉瘤部位及大小。11例患者施行血管腔内治疗，其中6例患者行动脉瘤体栓塞术+载瘤动脉栓塞术；2例行覆膜支架植入术；2例联合行动脉瘤体栓塞术+支架植入术；1例行多层裸支架植入术。
1.2.1瘤体栓塞术+载瘤动脉栓塞术
取股动脉入路，造影明确载瘤动脉、瘤体位置、大小及形态，出瘤动脉及侧枝血管。超选择到载瘤动脉，依次栓塞瘤体远端动脉、瘤体及瘤体近端载瘤动脉。栓塞使用材料包括：普通弹簧圈(0.035英寸，直径3～15mm，COOK)、微导管及微弹簧圈(0.018英寸，直径3～10mm，COOK)及明胶海绵。
1.2.2覆膜支架植入术
动脉穿刺、插管及造影同上，根据载瘤动脉直径、瘤体长度、瘤颈宽度等，选择合适覆膜支架(Viabahn，直径6～8mm，GORE)隔绝动脉瘤瘤腔，由于覆膜支架输送器较粗，术后用血管缝合器（PercloseProGlide，Abbott）缝合股动脉穿刺点，并予抗血小板药物。
1.2.3多层裸支架植入术
动脉穿刺、插管及造影同上，造影示动脉瘤距肠系膜上动脉开口约2cm，动脉瘤窄颈、呈囊状、瘤腔直径约3cm，引入7F长鞘，经长鞘释放双层6mm×20mm金属网状裸支架(Cordis)覆盖动脉瘤。造影证实支架血流通畅，瘤腔几乎不显影。
1.2.4联合行动脉瘤体栓塞术+支架植入术
动脉穿刺、插管及造影同上，造影示动脉瘤开口位置、瘤腔直径等，引入长鞘，经长鞘释放6mm×20mm金属支架(Cordis)覆盖动脉瘤开口。微导管经支架网孔插入瘤腔，释放数枚3～10mm微弹簧圈(COOK)。
1.3随访方法
在术后3或6个月对患者进行CTA复查，随后进行电话随访。
2结果
本组患者经导管介入治疗VAA技术成功率达100％(11/11)，6例动脉瘤栓塞术后即刻造影显示动脉瘤闭塞，无造影剂外渗；2例覆膜支架植入者造影显示瘤体得到隔绝，支架内血流通畅；1例动脉瘤破裂患者的出血得到有效控制；1例肠系膜上动脉多层裸支架植入者的造影示动脉瘤体得到有效隔绝，分支动脉供血正常；脾动脉瘤栓塞患者有5例出现发热，脾区疼痛等脾梗死症状，经对症治疗后改善；其余病例未见明显手术相关并发症。术后随访1～44个月(平均21.6个月)未见动脉瘤破裂出血或动脉瘤复发，生活质量与正常人无异。
3讨论
内脏动脉瘤(VAA)是指发生在腹主动脉脏支分支的动脉瘤，其发生主要与动脉粥样硬化、创伤、感染、胰腺炎、肌纤维发育不良、结节性动脉周围炎等因素有关【3】，具有破裂出血、危及生命等风险。其治疗目的为防止动脉瘤破裂、减少供血脏器栓塞梗死。VAA中以脾动脉瘤最为常见，占60％～80％，其次为肝动脉瘤，约占20％，肠系膜上动脉瘤约占5.5％，腹腔干动脉瘤约占4％，发生在胃左、胃十二指肠动脉及胰弓动脉者约占6％，肠系膜下动脉瘤最少见，发生率<1%【4】。
约80％的VAA患者可终生缺乏有关症状【5】，由体检彩超或CT查出，但有的患者首发症状即表现为瘤体破裂、大出血，因此掌握适当的外科干预时机极为重要。内脏动脉瘤的手术指征目前仍存在争议，一般认为直径大于2cm的内脏动脉瘤及假性内脏动脉瘤为外科干预指征【6】。但景在平等【7】认为内脏动脉瘤具有自发破裂倾向，因此建议内脏动脉瘤一经诊断，应积极干预。需强调的是肠系膜上动脉瘤宜早处理，因瘤内栓子脱落可致肠管坏死，后果严重。
VAA的治疗主要包括两种：一种是传统的开放手术治疗，包括瘤体切除、出入瘤动脉的结扎或旁路手术，但由于手术风险及创伤较大，目前较少采用。另一种是介入治疗，由于创伤小、适应证广、手术风险及术后并发症大大降低，其在临床得到广泛应用，尤其适用于动脉瘤破裂、大出血的紧急情况。介入治疗方法包括动脉瘤栓塞术、覆膜支架或多层裸支架腔内隔绝术等，主要目的是将动脉瘤隔绝于循环之外减压以防止动脉瘤进一步增大甚至破裂，并尽可能保留远端器官血供。
动脉瘤栓塞术成功的关键是选择性栓塞进、出瘤体的动脉以及所有可能供应瘤体的侧支血管。对于远端的VAA，因往往不能达到出瘤动脉远端，故可以仅栓塞瘤体和或近端载瘤动脉；当动脉瘤为囊状且颈部较窄时亦可仅栓塞瘤颈；宽颈动脉瘤可考虑以瘤颈为中心，释放一裸支架并以此为支撑经网眼用弹簧圈栓塞，防止弹簧圈的移位误栓。覆膜支架置入的好处在于可将动脉瘤隔绝的同时保证远端脏器的供血，但由于受重要分支血管等解剖条件影响而使应用受限【1】，然而多层裸支架的出现，恰当的解决了这一难题。多层裸支架有助于恢复分支动脉内血液层流状态，在隔绝瘤腔的同时，保证重要分支血供，这使得部分原本属于腔内治疗禁忌范围内的内脏动脉瘤得以进行微创救治【8】。
脾动脉瘤由于脾门侧存在胃短动脉、网膜动脉等侧支，彻底栓塞脾动脉干载瘤动脉、出瘤动脉可以有效防止动脉瘤复发且不易造成大范围脾脏梗死【9、10】。本组脾动脉瘤病例术后动脉瘤均闭塞无复发，5例出现轻度脾梗塞症状，CT复查示脾脏仅小部分梗死，未见大面积脾梗死病例。
肝脏由于存在动脉和门静脉两套供血系统，且肝动脉侧支血管丰富，完全栓塞肝动脉主干不致引起肝脏坏死【11】，但是对于先前有胃十二指肠、胰腺手术或肝移植手术病例，肝脏侧支血管已基本破坏，彻底栓塞肝动脉可能引起肝脏梗死、肝功能异常【12】。本组1例肝动脉瘤栓塞患者术后肝功能未见明显改变，随访CT也未见肝脏体积缩小及梗死区。
对于肾动脉瘤及肠系膜上动脉瘤，因肾、肠管以载瘤动脉供血为主，其侧支血供不足以维持其正常生理需要，因此保证其通畅为治疗前提，覆膜支架或多层裸支架腔内隔绝为其最佳治疗选择。既能保证其通畅，又能将动脉瘤隔绝。肠系膜上动脉瘤多数位于肠系膜上动脉近端5cm内，呈囊状或梭形，患者常伴肠道缺血、上腹部疼痛，血管栓塞、狭窄是引起肠道症状的原因。尽管存在胃十二指肠动脉、肠系膜下动脉等侧枝血管，完全栓塞肠系膜上动脉瘤仍可能导致小肠缺血、坏死【1、8】。因此本组病例中的2例患者选择覆膜支架或多层裸支架植入术，术后造影证实支架血流通畅，瘤腔几乎不显影，无肾脏或肠缺血表现。
腔内技术的快速发展，极大的提高了经导管介入治疗VAA手术的技术成功率，取得了较满意的临床疗效。其创伤小，特别适用于已经出现动脉瘤破裂、病情不稳定或病重的患者。腔内隔绝术治疗内脏动脉瘤手术时间及住院时问短，围手术期并发症发生率低，长期生存率满意。腔内治疗的主要并发症包括：栓塞不彻底，感染，远端脏器缺血坏死等，本组病例未出现前述严重并发症。术前充分的影像学检查、良好的手术安全性评估为确保疗效、避免并发症提供了可能。因此，经导管介入治疗VAA是安全的、高效的。
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