吕利敏(广西玉林市红十字会医院肾内科广西玉林537000)
【中图分类号】R513.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0230-03
【摘要】目的分析广西玉林市恙虫病的临床特点，提高恙虫病伴肾损害的临床诊疗水平。方法对2009年4月1日到2011年12月31日在我院住院的恙虫病伴肾损害的36例患者的临床表现、诊疗经过及预后进行回顾性分析。结果36例恙虫病伴肾损害患者中，伴发多个脏器功能衰竭6例，其中死亡2例，治愈2例，好转出院2例；其余30例均经口服强力霉素联用左氧氟沙星或阿奇霉素等治愈。结论肾损害是恙虫病的常见并发症，多为一过性的损害，表现为轻度的氮质血症及蛋白尿、血尿等，可随着抗感染治疗病情的好转而治愈，而诊治不及时导致多个脏器功能衰竭者可危及生命。
【关键词】恙虫病肾损害临床分析
Clinicalanalysisfor36caseswithtsutsugamushidiseasecomplicatedwithrenalimpairment
LVLi-min.DepartmentofNephrology,theRedCrossHospitalofYulin,Yulin537000,Guangxi,China
【Abstract】ObjectiveToanalyzetheClinicalmanifestationsofpatientswithsutsugamushidiseasecomplicatedwithrenalimpairmentinYulinCityofGuangxi,andtoimprovethelevelsofclinicaldiagnosisandtreatmentforsutsugamushidiseasecomplicatedwithrenalimpairment.MethodsweanalyzedretrospectivelytheClinicalmanifestations,diagnosisandtreatmentof36patientswithsutsugamushidiseasecomplicatedwithrenalimpairmentwhowereinourhospitalfrom1April2009to31December2011.ResultsIn36patientswithsutsugamushidiseasecomplicatedwithrenalimpairment,6patientswithmultiplesystemorganfailure,2patientsdied,2patientsgotimproved,30patientsgotfullrecovery.ConclusionRenalimpairmentiscommoncomplicationoftsutsugamushidisease.Itappearsatransientrenalimpairment,mildazotemia,proteinuria,hematuria,andsoon.Itwascuredbyanti-infectiontreatment.Butoncenotcontrolled,itwillbelife-threatening.
【Keywords】tsutsugamushidiseaserenalimpairmentclinicalanalysis
广西壮族自治区玉林市地处我国南疆，属于南亚热带湿润区，是恙虫病流行的地区。恙虫病是一种古老的疾病，是由恙虫病立克次体引起的急性自然疫源性传染病。我院在2009年4月1日至2011年12月31日共收恙虫病患者住院共80例。其中有36例（45%）患者出现肾损害，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2009年4月1日至2011年12月31日在我院住院的恙虫病伴肾功能损害36例，均符合（1）恙虫病诊断标准[1]：1.有野外作业或草地接触史；2.有发热、焦痂或皮肤溃疡等特征性皮损，淋巴结肿大；3.外斐氏反应效价oxk﹥1:160；4.诊断性治疗：对临床疑病例，而缺少实验室依据时，使用氯霉素治疗有效。具备以上4项中的3项即可诊断。（2）恙虫病致肾损害标准：1.符合恙虫病诊断标准；2.排除其他疾病所致肾损害。3.尿蛋白（+）以上，或血肌酐升高致150umol/l以上，或尿素氮10mmol/l以上，或有管型尿、红细胞尿。其中男15例，女21例，年龄6-76岁，平均50±20岁。发病时间6月11例，7月6例，8月5例，11月7例，10月3例，4、5、9、12月各1例。
1.2临床表现（1）症状36例（100%）患者均有发热，发热为弛张热，体温为37.5°C～41°C；30例（83.3%）头痛，28例（77.8%）四肢酸痛，27例（75.0%）恶心、呕吐，2（5.6%）例有抽搐。（2）体征28例（77.8%）发现焦痂或溃疡，20例（55.6%）皮肤溃疡及焦痂附近有淋巴结肿大，20例（55.6%）结膜充血，8例(22.2%)尿少，8例(22.2%)眼睑、双下肢浮肿；6例(16.7%)入院时即有神志改变，5例(13.9%)血压低，5例(13.9%)呼吸急促，5例(13.9%)皮肤巩膜黄染，12例(33.3%)肝脾肿大。（3）实验室检查36例（100%）患者均有不同程度的肾功能损害，表现为尿蛋白+--++、颗粒管型、血肌酐和尿素氮升高等，其中有6例（16.7%）血肌酐血肌酐大于490umol/l，者均并发多脏器功能损害，出现肝、肾、呼吸、循环消化衰竭；15例(41.7%)患者白细胞或中性粒细胞升高，1例(2.8%)白细胞降低，6例(16.7%)血小板降低；30例（83.3%）患者肝功能损害，表现为谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻至中度升高，血浆白蛋白低。13例(36.1%)外斐氏反应效价oxk﹥1:160。
2治疗方法
(1)一般治疗：卧床休息，进食易消化食物加强护理，注意口腔卫生，定时翻身，多饮水，高热时可用物理降温，酌情使用解热药物，但慎用大量发汗的解热药，烦躁不安时可适量应用镇静药物。(2)病原治疗：36例患者诊断恙虫病后，34例予口服或鼻饲盐酸多西环素（广州柏赛罗药业0.2g首剂后，0.1g，bid），其中6例加用盐酸左氧氟沙星（扬子江药业集团有限公司0.2g，bid）、8例加用阿奇霉素（苏州长征-欣凯制药有限公司，0.5g，qd），口服盐酸多西环素（0.1g，bid）1-6天后体温恢复至正常，热退后继续口服盐酸多西环素（0.1g，bid）1周；2例患儿予阿奇霉素（浙江丽水众益药业有限公司，0.25g，qd）治疗，热退后继续口服1周。（3）对症支持治疗：同时予护肾、护肝等对症、支持治疗。
3疗效标准
症状和体征消失并停药1周无复发为治愈。
4结果
治愈32例(88.9%)，好转2例（5.6%），死亡2例，该2例患者均为农民，合并多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。
5讨论
恙虫病是恙虫病立克次体所致的急性疫源性传染病，是多脏器可受累的一种全身性疾病。通过恙虫幼虫（恙螨）叮咬而传播，人群普遍易感，流行有明显的季节性和地区性。广西地处我国南疆，属于南亚热带湿润区，是恙虫病流行的地区。吕元聪[2]报道广西全区各地（市）均有病例报告，以玉林、桂林、南宁、北海等地（市）为多，约占广西总病例数的80%。恙虫病有明显的季节性，一般每年4月底5月初开始发病，5-11月为流行期，6-7月为流行高峰期，12月迅速下降，1月份终止流行。本组病例患者年龄跨度大，几乎每个年龄都有可能发生，符合恙虫病人群普遍易感的特性，其发病高峰期也与上述文献报道相同。
恙虫病合并肾损害患者除恙虫病的临床表现[3]如发热、咳嗽、恶心、呕吐及特征性的焦痂、皮肤溃疡等外，无明显特征性表现，仅部分病人表现为颜面双下肢浮肿、尿量减少等。几乎所有恙虫病合并肾损害患者均需通过实验室检查才能发现尿常规异常及肾功能损害。故肾内科通常不是恙虫病合并肾损害患者的首诊科室。本组患者中，本组36例患者均有不同程度的肾功能损害，但与泌尿系疾病相关的临床症状、体征较少，仅有8例尿少，8例眼睑、双下肢浮肿。36例患者中，仅5例首诊科室为肾内科，其余15例首诊科室为呼吸科，7例为消化内科，7例为感染性疾病科，2例为儿科，检查发现肾功能损害后方转我科治疗，这在一定程度上延误了病情，也提示对于恙虫病患者应常规尽早行尿常规和肾功能检查，以便及早发现恙虫病合并肾损害。
恙虫病立克次体是介于细菌与病毒之间的微生物，传统治疗以多西环素和氯霉素作为首选药。但氯霉素可造成骨髓抑制和再生障碍性贫血，特别是儿童和婴幼儿，临床应用需慎重。目前应用较多的是多西环素。本组患者中20例单用多西环素患者全部治愈，提示多西环素仍为恙虫病病原治疗的首选药物；2例患儿予阿奇霉素后治愈，多西环素加用阿奇霉素或盐酸左氧氟沙星的14例患者中，12例治愈患者症状消失时间和实验室检查恢复正常时间都明显短于单用多西环素患者，提示多西环素加用阿奇霉素或盐酸左氧氟沙星可能是恙虫病病原治疗的较佳选择；2例患者死亡，均为合并多器官功能衰竭患者，考虑合并症严重所致。
综上所述，恙虫病并肾损害多为一过性肾损害，及时予抗恙虫病病原治疗及护肾、对症支持等治疗后预后良好，但若诊治不及时可导致多个脏器功能衰竭危及生命，应引起临床医生的重视。
以下附1例死亡病例资料：
患者，男，52岁，因“发热10天余,阵发性抽搐1天”入院。入院查体：T37.9℃，P140次/min，R30次/分，BP186/118mmHg。意识模糊，呼吸促，急性面容，检查欠合作。左侧髂部皮肤见一大小约1cm*1cm焦痂，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射存在，双眼结膜充血、黄染，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音。心音有力，无杂音，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。四肢肌力检查不能配合，肌张力正常，脑膜刺激征（-）。入院查血常规：WBC19.52*10^9/L，RBC4.96*10^12/L，HGB134g/L，PLT88*10^9/L，L16.9%，N80.1%；生化：K3.33mmol/L，Na132mmol/L，CL93mmol/L，BUN31.9mmol/L，CR568.0μmol/L，UA1624μmol/L，Ca2.10mmol/L，二氧化碳结合力15.2mmol/L；血气分析：酸碱度7.332，二氧化碳分压26.9mmHg，氧分压63.2mmHg，剩余碱-10.5mmol/L；肝功能：T-BIL56.8umol/L，D-BIL44.6umol/L，ALT52U/L，AST240U/L，TBA38.5umol/L，GGT468U/L，ALP211U/L，TP59.9g/L，ALB25.7g/L，5'-NT42.4U/L，I-BIL12.2umol/L；超敏C反应蛋白204.97mg/L；胃液潜血++++；痰培养出鲍氏不动杆菌，多重耐药；CT检查见肺部渗出性病变、纵隔淋巴结病变、两侧胸腔积液、右额叶、尾状核腔隙性脑梗塞、肠郁张、鼻甲肥厚并左上额窦粘液囊肿。胃管引流出咖啡色样物及血性液，口腔内及气管导管吸出血性分泌物，入院后积极抗感染、机械通气、改善循环、护肾护肝、利尿、脱水降颅压、止血等处理，予持续性血液净化减轻容量负荷及清除毒素、炎症介质等治疗，但患者肾功能继续恶化，反复高热，贫血进行性加重，预后差，最后家属签字放弃治疗而死亡。死亡诊断：1.恙虫病。2.肺部感染。3.脑梗塞。4.高血压病。3级，极高危组。5.上消化道出血。6.全身多脏器功能衰竭（心、肺、脑、肾、肝、血液、消化道）。7.电解质紊乱-高钾血症。
参考文献
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