梁桂仙姚鑫（昆明医科大学第一附属医院护理部650031）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0322-02
【摘要】目的总结315例食管恶性肿瘤切除术病人的围手术期护理体会，减少患者术后并发症的发生，改善预后，提高生活质量，促进早日康复。方法对315例施行食管恶性肿瘤切除术的病人进行追溯性护理回顾，并进行随访。结果本组病例中，308例顺利康复，死亡7例。结论及时到位的围术期护理，是减少术后并发症发生及提高病人生存率的关键，食管恶性肿瘤切除术患者围手术期护理应引起高度重视。
【关键词】食管恶性肿瘤围手术期护理
食管恶性肿瘤是一种常见的消化道肿瘤。我国是食管恶性肿瘤高发地区之一。食管恶性肿瘤男性多于女性且多发生于40岁以上的成年人，目前手术治疗仍然是首选的治疗方法［1］。食管恶性肿瘤切除术手术创伤较大，加之患者年龄偏大，因此围手术期护理对患者术后的康复具有重要作用。2009年1月至2012年1月，我院对315例食管恶性肿瘤患者行手术治疗,本文就我们的护理体会报告如下。
1.一般资料
本组315例，其中男291例，女24例，年龄30—75岁，最高年龄为87岁，最低年龄为30岁，平均59.1岁，均因进行性吞咽困难就诊，全部病例术前均经吞钡食管摄片和胃镜活检确诊。本组病例中，食管恶性肿瘤NOS256例，食管颈部恶性肿瘤4例，食管上段恶性肿瘤8例、食管中段恶性肿瘤25例、食管中下段恶性肿瘤8例、食管下段恶性肿瘤14例。手术术式为在全麻下食管恶性肿瘤切除、胃弓上吻合术，食管恶性肿瘤切除、胃弓下吻合术，食管恶性肿瘤切除、胃代食管术，食管恶性肿瘤切除、游离空肠代食管术。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理
食管恶性肿瘤的患者往往由于进行性的吞咽困难及体重减轻而出现焦虑、恐惧、悲观绝望等心理问题。因此，护士要了解、分析患者的心理反应类型，通过亲切的语言、和蔼的态度、耐心的讲解消除患者的焦虑、恐惧、悲观绝望等负性心理，使患者以良好的状态接受和配合手术。
2.1.2营养支持
大多数食管恶性肿瘤的患者因不同程度的吞咽困难、进食受限，常常会有脱水、营养不良、贫血的症状，使机体对手术的耐受力下降，影响患者术后的康复。因此，在手术前，需保证病人营养素的摄入。对于能进食的患者，我们在给患者做术前健康教育时，指导患者采用少量多餐的方法，进食高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食。而对于仅能进食流质或营养状况差的病人，我们采取的营养支持方法是根据医嘱给予病人静脉补充营养液或肠外营养。
2.1.3消化道准备
指导患者积极治疗口腔疾病，保持口腔卫生。术前3天，遵医嘱给患者做肠道准备，如口服甲硝唑或庆大霉素等抗生素，指导患者进食少渣饮食，术前1天进流质，晚上8点后禁食，行肥皂水清洁灌肠。手术当天清晨，再次给患者行肥皂水清洁灌肠，之后，给患者留置胃肠减压管及鼻空肠营养管，操作手法要柔和，以免损伤引起局部出血。
2.1.4呼吸道的护理
对吸烟的患者，劝其戒烟。为防止发生术后肺炎、肺不张，应让患者掌握有效咳嗽的方法，嘱病人取半卧位，协助其一手放于腹部，一手放于胸部，练习深吸气后利用腹肌作用力，于吸气后屏气片刻，然后爆发性咳嗽，进行有效排痰。指导患者做吹气球及爬楼梯，以锻炼肺功能。
2.2术后护理
2.2.1严密观察生命体征
生命体征是机体内在活动的客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。对于食管恶性肿瘤切除术后的病人，我们根据医嘱给予患者持续心电监护，严密观察患者的生命体征，尤其是注意观察体温情况。如果患者出现呼吸深度变浅，频率加快，咳嗽无力，胸痛，血压偏高，精神极差，胸腔闭式引流瓶中引流液突然增多，且引流液颜色与营养管灌注的颜色相近，应立即联系医生，检查是否有吻合口瘘的可能[2]。
2.2.2胃肠减压管的护理
放置胃肠减压管目的主要是抽出胃肠道内积聚的气体和液体，有利于胃肠功能的恢复，有利于吻合口的愈合。术后3～5天内，我们给予患者持续胃肠减压，观察并记录引流液的颜色、性质、气味和量。在持续胃肠减压期间，除了妥善固定胃管，避免脱出外，我们还注意保持胃管的通畅，保证引流效果。因为，有效的引流既能减少胃液对食管黏膜的刺激，又能避免大量胃液积聚在胃内，张力增加致吻合口破裂，引起吻合口瘘的严重并发症。
2.2.3胸腔闭式引流管的护理
保持引流通畅，引流瓶低于胸壁引流口平面60—100cm，每2小时挤压引流管1次，并妥善固定，防止引流管阻塞、扭曲、受压。观察引流液颜色、性状并记录，发现引流液过多时，及时汇报医生并协助进行处理。
2.2.4呼吸道护理
由于麻醉中气管插管的刺激和药物的刺激以及疼痛降低了病人的排痰能力，术后患者气管分泌物增多，痰液堵塞气道容易引起肺不张、肺炎等。麻醉清醒后开始督促患者深呼吸［3］。此外，食管恶性肿瘤切除术后初期，由于患者体质虚弱，无力进行有效的咳嗽，不能将痰液咳出，会致使呼吸道内痰液大量堆积，并因重力作用流向肺底而造成肺部感染，导致坠积性肺炎。因此，我们除了定时给予患者翻身和拍背，鼓励和帮助患者进行有效的咳嗽和排痰外，还根据医嘱给予0.9%氯化钠溶液20ml加沐舒坦15mg超声雾化吸入，每天3次，有效地保持了呼吸道的通畅和肺正常的通气功能，避免了坠积性肺炎的发生。
2.2.5饮食护理
术后3～4日，因患者吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复正常，因此，需禁食禁水。待肛门排气，肠蠕动恢复后,每天从营养管中注入米汁等流质饮食。在拔除胃肠减压管24h后，可开始经口进食，先饮少量水，如无异常反应，第5～6d可进食牛奶，每次60ml，每2h1次，如无不适，可于15d进食无渣半流质饮食[4]。术后3周，如患者无特殊不适，可进普食，注意少食多餐，防止进食过多、过快，避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片、带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致晚期吻合口瘘。
2.2.6保持口腔卫生
口腔是食管的门户，口腔中经常存有大量的正常和致病的菌群，正常人每天通过饮水、进食、刷牙、漱口等活动可达到减少和清除致病菌的目的，因此口腔不会出现问题。而患者接受食管恶性肿瘤切除术后，由于机体的防御功能下降，即使在病人处于禁食的情况下，口腔内的细菌仍然会大量繁殖，容易随病人的唾液进入食管，造成局部感染。当病人进食后，如果不注意口腔卫生，口腔内的细菌会随食物或病人的唾液进入食管，也会造成局部感染，故应保持口腔的清洁。给予生理盐水口腔护理，每日二次，本组病例中未发生口腔感染。
2.2.7卧位与早期活动
正确的卧位对于增进患者的舒适及预防或减轻并发症能起到良好的作用。本组病例中，当病人生命体征平稳后，我们给予患者半卧位或斜坡卧位,不仅能起到了使膈肌下降,有利于呼吸的作用,而且，由于半卧位或斜坡卧位减轻了切口的张力,在一定程度上缓解了病人的疼痛。拔除胸腔引流管后，给予患者健侧卧位，减少切口受压，利于愈合。活动方面，在病人留置胸腔引流管期间，鼓励患者在床上进行下肢的主动活动，或帮助患者按摩下肢,避免了深静脉血栓的形成。拔除胸腔引流管后,指导患者采用健侧卧位,减少切口受压,利于切口愈合。协助患者活动肢体、翻身等，病情许可的情况下,协助患者下床活动,逐步增加活动量,促进胃肠蠕动恢复。
2.2.8出院指导
在饮食方面，指导患者避免进食刺激性食物，避免进食过快、过量及硬质食物，避免进食花生、豆类等，以免发生吻合口瘘。在活动与休息方面，告知患者要保证睡眠，注意休息，应逐渐增加活动量，活动时掌握好活动量。指导患者坚持戒烟戒酒，按医嘱服药，定期到医院复查。
3讨论
食管恶性肿瘤患者由于应激反应强烈，对手术顾虑多，表现出情绪易激动、易激惹、敏感多疑，易产生焦虑、恐惧、悲观绝望心理。此外，由于大部分病人术前营养状况不佳，加之手术时间长、创伤大，术后需要的恢复期长等原因，围手术期的护理对食管恶性肿瘤患者的顺利康复起着非常重要的作用。在对本组315例食管恶性肿瘤接受手术治疗患者的围手术期护理中，我们发现，通过术前加强心理护理，给予营养支持，做好呼吸道和消化道的准备，术后积极、主动、有计划地实施护理，严密观察患者生命体征，做好胃肠减压管及胸腔闭式引流管的护理，做好呼吸道的护理和饮食护理，保持患者的口腔卫生，指导病人选择适当的体位与早期活动，做好病人出院指导等护理措施，能够有效地预防术后并发症的发生，促进病人顺利康复。因此，做好食管恶性肿瘤根治术患者围手术期的护理，对其术后的康复具有重要的临床意义。
参考文献
[1]孙永辉，刘俊峰.莫沙必利对食管癌术后胸腔胃排空功能影响.河北医药，2010，32:1411-1412.
[2]王淑荣，赵爱君.老年食管癌患者围手术期整体护理干预.河北医药，2011年11月第33卷第22期，3510—3511.
[3]陈蓉，李娟，瞿亚峰等，微创食管癌根治术18例护理配合.齐鲁护理杂志，2010，16:25.
[4]张丽霞，庄苗苗，高瞻.高龄食管癌切除术26例并发症护理.齐鲁护理杂志,2011年第17卷第27期,70—72.
[5]曹伟新，李乐之主编.外科护理学.北京：人民卫生出版社，2010，428－437.