马春伟
【中图分类号】R214【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0269-00
病毒性脑炎是儿内科常见病，其重症病常导致不同程度的神经系统后遗症，甚至死亡，危害严重，本次将2007年1月至2010年12月我科收治96例重症病毒性脑炎患儿，现将诊断及治疗情况报告如下：
1临床资料
1.1一般资料96例患儿中，男65例，女31例，年龄3个月至13岁，全部病例分别经脑脊液，CT、脑电图检查，符合病脑诊断，有前驱呼吸道或消化道症状68例，发热症状者56例、头痛呕吐87例，意识障碍66例、呼吸道衰竭54例、精神异常29例、昏迷42例、肢体瘫痪4例、共济失调1例。
1.2诊断重症病毒性脑炎诊断依据《诸福棠实用儿科学》[1]诊断标准分为轻型、普通型、重型和暴发型，本文所有病例均符合重型或暴发型，入院后均经腰椎穿刺留取脑脊液标本，做常规、生化、细胞形态学及病毒抗体测定。脑脊液细胞数升高[24-346]×106/L]54例、轻度蛋白升高81例、有红细胞7例。52例脑脊液标本采用固相酶联免疫吸附法及免疫荧光法2次，测定病毒抗体包括IgM和IgG，阳性25例、其中单纯疱疹病毒9例、乙型脑炎病毒8例、腮腺炎病毒3例、肠道病例毒4例、麻疹病毒1例。除腮腺炎病毒为IgG例，其余为IgM。86例于后院后3-7天头颅CT检查，58例异常，显示大脑灰质，脑干、小脑密度改变和（或）脑室扩张48例、颞叶或额叶低密度灶7例、轻度脑萎缩3例、外周性脑积水1例。81例型脑电图检查、79例异常表现为中、重、度弥漫性异常70例、轻度异常9例、脑电图见单/双侧普遍连续高幅慢波或θ波，治愈和好转者在出院后1-2月随诊复查脑电图均明显恢复。
2治疗与转归
2.1治疗:
2.1.1呼吸衰竭的治疗，合并呼吸衰竭76例，12例行气管插管，2例行气管切开，28例行鼻塞CPAP给氧，34例行盲目端鼻导管给氧。氧治疗前2h血气分析显示PaO2为（8.3±2.3）KPa，PCO2为（7.9±2.4）KPa，机械通气时间为16小时至11天，气道峰压1.471-1.961KPa，呼吸末正压0.39-20.0KPa，PCO2在3.3-4.0KPa。
2.1.2抗惊厥治疗，74例患儿因抽搐应用抗惊厥治疗，选用药物为鲁米那钠，氯硝安定，安定和水合氯醛。应用鲁米那钠的负荷量为10-20mg/kg，首次量10mg，静脉注入45min后，未能控制者，追加5mg/kg，重复1-2次，24h后用维持量，维持量为3-5mg/（kg/d）。每日分1-2次给予，应用3-8天，其中66例1-3天后抽搐停止。8例对难治性惊厥持结续状态的患儿抽搐4-13天。治疗情况见表1
例1.2应用鲁米那钠后应用安定负荷量及维持量静滴4天，抽搐停止。例3、4应用大剂量鲁米那钠，首次用量为10-20mg/kg，30-60/min后重复使用1次，负荷量分别为14.7mg/kg，和28.9mg/kg，维持量10mg/（kg/d），应用2天和5天，抽搐未止，追加鲁米那钠量分别为30mg/kg和50mg/kg，追加方法为每次10-20mg/kg，每30-60min/次，追加6天和7天后抽搐停止，监测患儿鲁米那钠血药浓度分别为97mg/L和174mg/L。撤离呼吸机，拔除气管，呼吸循环功能稳压。例5-8在鲁米那钠米未达到有效浓度时，即同时应用氯硝安定维持静滴4-5天，控制惊厥后改用氯硝安定口服，应用上述抗惊厥药物基本控制惊厥后，即予丙成酸钠和（或）氯硝安定口服（鼻酮）3-5天，达到有效浓度后撤用静脉抗惊厥药物。
2.1.3脑水肿治疗，本组患儿均进行了脑水肿的治疗，选用甘露醇、速尿，或速尿加白蛋白、地塞米松。甘露醇的用量因脑水肿的程度而定，本组4例脑疝，33例重度脑水肿。甘露醇用法：脑疝首次量为2g/kg，第2h为1g/kg，重度脑水肿首次剂量1g/kg，之后两者均为2-4n给药1次。根据抽搐缓解、意识状态、球结膜水肿，前囟张力及眼压改善状况瞳孔等大后先减量至每次0.5g/kg，给药间隔不变，再根据上述体征的进一步好转，延长时间隔至每8h给药1次。轻、中度脑水肿首次量为0.5-1g/kg，每6-8h给药1次，每次0.5g/kg。②速尿与白蛋白的应用：在应用甘露醇的前后均应用速尿，用量为1-2mg，每日2-3次，对1例合并肾衰而停用甘露醇的患儿，应用速尿2mg/kg，每4h/次，3次后仍无尿，应用速尿持续静脉滴注0.1mg（kg/h），4h后尿液排出，每小时尿量＞8.5ml／kg。8例患儿在应用速尿的同时，应用20%白蛋白静脉滴注52例患儿应用血浆10ml/kg，每日或隔日1次。③肾上腺皮质类固醇的应用；本组病人初始用量为每次0.5~1.0mg/kg，每次12h或每日1次，应用2-3次后减量为每次0.5mg/kg，每次1次，应用3-7天，4例脑疝患儿甲基泼尼松龙每次20mg/kg，每6h用一次，应用1-2次后改为每次0.5-1.0mg/kg，每6h用1次，用3天。
2.1.4抗病毒治疗，在确诊病脑后，本组56例病人应用精制干扰素100U/d，用2-3天；应用大剂量两种球蛋白疗法，总量为2g/kg，分为1、2、5日疗法给予。旧疗法：每次1g/kg，每12h用1次，用2次，2日疗法：1g（kg：d），用2日，5日疗法400mg/kg/d，用5次。
2.2转归:96例，治愈65例（67.71%），好转20例（20.83%），自动出院9例（9.38%）、死亡2例（2.08%）。
3讨论
3.1早期诊断除根据流行病学资料病原学及免疫血清学的检查外，病脑早期脑电图的变化较脑脊液及颅脑CT变化为早。本组病脑的脑电图中可见散在性的弥漫性慢波和（或）弥漫性出现的散在性慢波，前者提示慢波在每个脑区出现涉及各皮层部位，而后者提示病变在深部皮层下部位向皮层投射，明确区分上述，两种脑电图波形有助于判定病变的部位和程度。另外病脑脑电图的背景节律的频率降低，为异常节律的慢波，且为非局限性或弥漫性的，这常常意味着脑部有广泛性的异常及脑水肿的存在。以往常将脑脊液检查作为小儿病脑早期诊断的主要指标，有资料报道病脑伴癫痫波脑电图阳性率为100%，显著高于脑脊液检查[2]。本组病例的脑电图检查提示脑电图亦应列为早期诊断的主要指标。尽管脑电图的异常并非病脑的特异性诊断指标，但其变化早于脑脊液及颅脑CT的变化，故对病脑的临床早期诊断有积极的意义。
3.2惊厥持续状态的控制，有资料统计病毒性脑炎伴抽搐发生率为62.69%，大多是大发作[3]。本组8例难治性全身性强直阵挛性惊厥持续状态患儿除常规应用鲁米那钠负荷量及维持量外，还间断应用安定，氯硝安定。鲁米纳用于治疗难治性惊厥持续状态优于安定类药物，血浓度可达到70-344mg/L，远远大于药物手册中的中毒剂量，提示病脑中难治性惊厥的持续状态患儿必须给予麻醉剂量的鲁米那钠才能控制此类惊厥的发作[4]。此法必须在ICU中实施，需要呼吸及循环支持以及心电监护仪对生命体征的全面监护作为保障。
3.3脑水肿的治疗甘露醇的应用在重度脑水肿及脑疝的急性用药间隔以每4小时一次为宜，用量应根据脑水肿程度而定。中、重度脑水肿主张小剂量短间隔给药，使甘露醇血药浓度波动小，而总量不变，维持血压及颅压的稳定。撤退时采用先减量由1g/kg减至0.5g/kg，再延长间隔。撤退时间应该以病人意识状态为监测指标。总疗程以不大于1周为妥。
参考文献
[1]欧阳泉红病毒性脑炎概述，见吴瑞萍、胡亚美、江载芳主编，诸福棠实用儿科学第6版，北京人民卫生出版社1996.756
[2]李军，小儿病毒性脑炎比例临床，南通医学学报，1998.18（4）：508
[3]张玲如，病毒性脑炎与癫痫、脑与神经疾病杂志，1999，7（1）：22
[4]陈贤楠，危重症药物治疗新策略和新技术，见，胡亚美，胡仪吉主编，当代医学新理论与新技术丛书（临床医学卷，儿科学）哈尔滨、黑龙江科技出版社，2000.538。
作者单位：463000河南省驻马店市第一人民医院