李桂明王丽梅
海阳市凤城街道卫生院山东海阳265118
患者，男，61岁，左侧胸痛2个月，无明显发热、寒战，来我院就诊。
CT平扫：左上肺见范围约9.5cm*8.5cm软组织密度肿块，边界欠清，边缘不光整有多发毛刺，其内密度不均匀，偏向肺门侧见多发大小不等空洞，内未见明显液气平面，肿块与胸壁关系紧密，邻近肋骨受侵犯，纵膈窗示主动脉窗见多个肿大淋巴结。
CT诊断意见：左上肺占位性病变，考虑恶性肿瘤，建议行CT引导下穿刺活检进一步检查
穿刺病理结果：（左肺穿刺活检）恶性肿瘤，倾向于肉瘤样癌或肉瘤，建议做免疫组化进一步明确诊断。
手术所见：
切除肺叶组织，大小20*9*5cm，距支气管断端2cm处见大小9*8cm的肿物，切面灰白质脆，侵达局部肺被膜，并与肿物表面见7*6cm肺缺损，肺被膜缺损。
送检肋骨多块，大者8.5*6.5*3cm，可见一条肋骨于肋骨内面见6*5*2cm的灰白肿物，灰白质硬，侵蚀肋骨及周围软组织。
病理结果：
（左上叶）肺肉瘤样癌（大小9*8cm），侵达局部肺被膜，并累及周围肋骨组织形成6*5cm瘤结节，未累及支气管断端，累及一侧大肋骨切缘，未累及一侧大肋骨切缘及两侧小肋骨切缘，送检7组（0/3）、5组（0/1）、11组（0/2）、10组（0/3）淋巴结内均未见肿瘤转移。
免疫组化：
Vim（+），P63（+），CK5/6（+），TTF-1（+），CK8/18（-），CD56（-），Syn（-），S-100（+），经D2-40及CD31检测，脉管内未见癌栓。
讨论：
肺肉瘤样癌（sarcomatoidcarcinoma，SC），是一种较少见的癌和肉瘤样形态混合于一个瘤体内的恶性肿瘤。本病认为起源于中胚层组织，主要源发于肺间质、支气管和血管壁的基质，并在肺内扩展。有纤维肉瘤、脂肪肉瘤、血管外皮细胞肉瘤、血管内皮细胞肉瘤、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤或软骨肉瘤、神经纤维肉瘤等。常单发，偶可多发。发病年龄平均为62岁，男女比例为6比1，症状出现较晚，常有咳嗽、咯痰、咯血和胸痛等症状，临床表现无特异性。痰肿瘤细胞多为阴性。通常瘤体较大，具有较强的浸润性，恶性程度高，预后较差。
CT表现：分为中央型和周围型，但以周围型多见。
1、中央型：表现为肺门附近的肿块向腔内侵犯，引起阻塞性肺不张。也可侵犯局部淋巴结，但很少见。
2、周围型：①肺周边部肿块：边缘较光滑，多有假包膜，密度均匀，常有分叶；②囊腔或空洞形成：因肿瘤生长快，易发生坏死、液化形成囊腔或空洞；③钙化或骨化：因起源于中胚层可有骨或软骨成分；④胸膜侵犯：常见，局部粘连或积液；⑤巨大者压迫肺组织可产生膨胀不全带，支气管可受压移位、变窄；⑥生长迅速；⑦很少发生肺门及纵膈淋巴结转移。
总之，本病无特异性表现，但发现肺内边界清楚、均匀致密或有坏死的，＞5cm特别是＞10cm的肿块，局部侵犯但无肺门、纵膈淋巴结增大者，应考虑到肉瘤样癌或肺肉瘤的可能。特别是合并胸腔积液、肿瘤内空洞或钙化时应考虑到本病。