黑龙江省七台河市茄子河区医院黑龙江七台河154600
摘要：目的：探讨糖尿病乳酸性酸中毒的临床治疗措施。方法：通过对多位患者病历资料的研读，结合患者的病征观察和临床实践，制定出系统的诊疗方案。结果：停用所有可诱发乳酸性酸中毒的药物及化学物质，通过胰岛素和葡萄糖及透析治疗等措施，达到有效医疗的目的。结论：糖尿病乳酸性酸中毒预防为主，乳酸性酸中毒死亡率很高，治疗难度大，故必须提高警惕，认真预防，
关键词：内分泌；糖尿病；乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒系大量乳酸在体内堆积所致。乳酸由丙酮酸还原而成，是糖中间代谢产物，血浆乳酸浓度取决于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各种原因引起组织缺氧，丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸，导致乳酸生成过多，或因肝脏疾病致使乳酸未能被充分利用，清除障碍，血乳酸浓度则升高。若血乳酸浓度升高，但动脉血pH仍在正常范围，称之为高乳酸血症；若动脉血pH失代偿而小于7．35，称之为乳酸性酸中毒。下面将糖尿病乳酸性酸中毒的治疗措施分析汇报如下。
1临床表现
起病较急，有深大呼吸（不伴酮臭味）、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴恶心、呕吐、腹痛。缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。药物引起者常有服药史及相应中毒表现。
2实验室检查
2.1血乳酸正常人静息状态下静脉血乳酸含量为0．4～1．4mmol／L，血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，一般认为本病患者血乳酸浓度≥5mmol／L，有时可达35mmol／L，大于25mmol／L者预后差。
2.2动脉血pH是诊断乳酸性酸中毒是否同时伴酸血症的重要指标。若动脉血pH％7．35，称之为乳酸性酸中毒。
2.3C02结合力乳酸性酸中毒时C02结合力常<9．0mmol／L。
2.4阴离子间隙可通过公式[Na+]一[C1-+HCO]来计算，其正常值为7～14mmol／L，乳酸性酸中毒患者阴离子间隙升高，常>18mmol／L，一般可达25～45mmol／L，需注意的是，血乳酸和阴离子间隙及动脉血pH之间的关系可不完全一致[1]。
3诊断对策
凡是口服双胍类降糖药物的糖尿病患者有严重酸中毒而酮体无明显增高者，应考虑本病。凡有休克、缺氧、肝肾功能衰竭者，如酸中毒较重时，必须警惕乳酸性酸中毒的可能性。主要诊断标准为
①血乳酸≥5mmol／L；
②动脉血pH＜7．35；
③阴离子间隙>18mmoIlL；
④HCO<10mmol／L；
⑤C02结合力降低；
⑥丙酮酸增高，乳酸／丙酮酸≥30：1；
⑦血酮体一般不升高。
4防治
4.1预防为主
乳酸性酸中毒死亡率很高，治疗难度大，故必须提高警惕，认真预防。双胍类药物如苯乙双胍可诱发乳酸性酸中毒，肝、肾、心功能不全者，药物在体内的代谢、降解及通过肾脏的排泄均降低，可导致双胍类药物在体内蓄积，因而在应用双胍类药物前应查明肝、肾、心功能，肝、肾、心功能不全者忌用双胍类药物。对于其他能诱发本病的药物，也应尽量避免应用。休克、缺氧、肝肾功能衰竭状态下的重危患者，若伴有酸中毒，须警惕发生本病的可能性，努力防治。
4.2一般措施
寻找和去除诱发乳酸性酸中毒的诱因，停用所有可诱发乳酸性酸中毒的药物及化学物质，有利于B型乳酸性酸中毒的治疗。宜改善患者的缺氧状态，开始阶段患者呼吸急促，随后可出现呼吸肌衰竭，应立即予以吸氧，并做好人工呼吸的各种准备。
4.3纠正休克
是治疗A型乳酸性酸中毒的重要措施，补液扩容可改善组织灌注，减少乳酸的产生，促进利尿排酸。输液宜用生理盐水，避免使用含乳酸的溶液。肾上腺素和去甲肾上腺素强烈收缩血管，减少肌肉、肝脏血流量，应予禁用。抗休克导致组织灌注不足而缺氧，造成更多的乳酸生成，要打破这个恶性循环，需要在纠正酸中毒的时候，补充血容量，纠正休克。
4.4纠正酸中毒
乳酸性酸中毒对机体损害严重，必须及时纠正。应进行血气分析，以防碱中毒。注意监测血pH、PCO2、HCO3-、钾、钠、乳酸值及血压、尿量和血糖。
4.4.1碳酸氢钠应用碳酸氢钠治疗乳酸性酸中毒存在争议。以往强调乳酸性酸中毒经确诊后，应立即给予大量碳酸氢钠，其机制为碳酸氢钠静脉滴注后，CO2产生增多，进入细胞使细胞内pH下降，加重细胞内酸中毒，可导致心肌收缩力减弱，心排血量减少，组织血氧灌注降低，无氧代谢加强，乳酸及H+产生增多，加重酸中毒，增高死亡率[2]。
4.4.2二氯醋酸是丙酮酸脱氢酶激活剂，能迅速增强乳酸的代谢，并在一定程度上抑制乳酸的生成，可用于纠正乳酸性酸中毒。但目前还是一种研究性药物，不作为临床常规用药。
4.4.3美蓝（亚甲蓝）为H+接受剂，通过促进乳酸转化为丙酮酸，而降低血乳酸浓度。推荐剂量为1～5mg/kg静脉注射，每次可维持14小时。
4.5胰岛素和葡萄糖
胰岛素不足是导致糖尿病乳酸性酸中毒的诱因之一。胰岛素不足使丙酮酸脱氢酶活性降低，丙酮酸进入三羧酸循环减少，此类患者宜用胰岛素治疗，与葡萄糖合用，有利于减少糖类的无氧酵解，可促进葡萄糖有氧氧化，改善糖代谢，有利于血乳酸的消除。
4.6透析治疗
用不含乳酸钠的透析液进行血液或腹膜透析治疗，可加速乳酸排泄，并可清除苯乙双胍等引起乳酸性酸中毒的药物，多用于不能耐受钠过多的老年患者和肾功能不全患者。
4.7糖尿病乳酸酸中毒治疗困难，病死率高，重在预防，建议严格掌握降糖灵的适应证及禁忌证。
参考文献：
[1]刘惠双，王俊宏，侯卫东.2型糖尿病合并乳酸性酸中毒25例临床分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：106-107.
[2]吴畏.糖尿病乳酸性酸中毒15例的临床治疗分析[J].医学理论与实践，2013，26（11）：1451-1452.