李振清杨建中吴伟苑佳琪张鹏赵晋宏（河北省廊坊市人民医院骨科065000）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0204-02
【摘要】目的分析造成锁骨钩钢板固定术后早期肩关节功能障碍的原因，提出治疗方法。方法2008年5月至2012年12月我院收治锁骨远端骨折和肩锁关节脱位患者63例，均用锁骨钩钢板固定治疗，术后早期出现肩关节外展功能障碍12例，男10例，女2例，年龄21-58岁，平均43岁，受伤至手术时间1-7天，平均3.5天。其中锁骨远端骨折7例，肩锁关节脱位5例。本组患者全部取仰卧位，颈丛麻醉下，切开复位用锁骨钩钢板固定。结果12例早期出现患侧肩关节不能外展—即三角肌无收缩。后通过医务人员指导，康复训练，多在一周至十天后恢复部分主动活动，1-2个月均恢复正常肩关节的活动度。结论锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位术后早期患肩不能主动外展，即三角肌不能收缩，且比较多见。分析原因可能是多方面的。对策：依据不同原因制定不同的治疗方案。临床分步进行康复，患者均已恢复了肩部的外展功能，临床效果较好。
【关键词】锁骨钩钢板固定锁骨远端骨折脱位早期功能障碍对策
1资料与方法
1.1临床资料
2008年5月至2012年12月我院收治锁骨远端骨折和肩锁关节脱位患者63例，均用锁骨钩钢板固定治疗，术后早期出现肩外展功能障碍12例，男10例，女2例，年龄21-58岁，平均43岁，受伤至手术时间1-7天，平均3.5天。其中锁骨远端骨折7例，肩锁关节脱位5例。患者均是外伤所致，临床症状，体征与影像学检查相符，并且术中证实诊断。
1.2手术方法
本组患者全部取仰卧位，颈丛麻醉下，患侧肩下垫軟枕，常规消毒，铺单，手术切口从锁骨外侧1∕4处起至肩峰上缘止，做直切口，暴露三角肌起点，从锁骨和肩峰外侧缘处分离三角肌，需要时可在锁骨与肩峰上缘将斜方肌做骨膜下剥离，后将斜方肌与三角肌分别向上下牵开，即可暴露肩锁关节囊，喙突与喙锁韧带的斜方韧带及锥状韧带。锁骨远端骨折患者常规探查肩锁关节囊及上述韧带，清理骨折端，试行复位，选择锁骨钩钢板必要时塑形，安放合适的锁骨钩板复位钳维持，骨折远近端螺钉固定。肩锁关节脱位患者常规探查关节囊、肩锁关节即肩锁韧带，清理关节间隙，去除破坏的软骨盘，试行复位，将断裂的喙锁韧带预置缝合线，锁骨钩板安放复位，螺钉固定后再收紧预置的韧带缝合线，修补韧带及关节囊。术毕均用C型臂X光机透视，位置满意后，冲洗置引流缝合包扎，患肢屈肘90°颈腕吊带胸前悬吊。
2结果
患者手术平均时间30min,出血平均50ml。术后处理：术后第二天嘱患者在吊带保护下被动练习肩关节外展。其中发现12例患者患侧肩关节不能主动外展—即三角肌无收缩。后经MRI检查证实3例有肩袖损伤，2例有肩关节Bankart损伤,2例有肩关节SLAP损伤，5例原因不明，结合手术操作目前考虑为腋神经肌支损伤及精神因素所致。后通过医务人员指导，康复训练，使患者由被动到主动，由小幅度到大幅度，循序渐进，多在一周至十天后恢复部分主动活动，1-2个月均恢复肩关节的正常活动度。
3讨论
锁骨远端骨折和肩锁关节脱位是骨科的常见病多发病，在成年人的发病率较高，并且随着年龄的增大而增加，其治疗方法临床仍存在争议。保守治疗及手术治疗文献报道均较多，但目前比较认可的是用锁骨钩钢板固定治疗。该方法主要适用于NeerⅡ型不稳定的锁骨远端骨折及TossyⅢ型肩锁关节完全脱位，术后早期无需辅助外固定，仅用三角巾悬吊患肢，2-3天后进行肩关节被动及主动功能锻炼。此固定方法符合生物力学原理，优点较多。但锁骨钩钢板临床应用出现的并发症已有报道[1]。我院通过锁骨钩钢板固定治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位也发现了一些问题，术后早期康复锻炼时应避免过度肩关节活动，锻炼要循序渐进[2]。然而部分患者，患肩不能主动外展，即三角肌不能收缩，且比较多见。分析原因：（一）最常见是外伤时所致，本组出现7例。其中有3例有肩袖损伤，2例有肩关节Bankart损伤,2例有肩关节SLAP损伤。这些均是受伤时由外力的大小、方向、作用点及患者的工作性质、身体条件等多方面因素所决定的，临床上医生较易漏诊，肩部外伤后常规检查X光片，对骨折及脱位的诊断比较容易，但对肩部软组织的检查需要MRI,目前MRI在临床上不作为常规检查。（二）其次是腋神经的肌支术中受损所致，本组出现4例。解剖中锁骨扁平的外侧1／3其前下面有三角肌附着，此肌司上臂外展、前屈或后伸，由发自于C5-7的腋神经支配，此神经于三角肌内层发出多条肌支，分别支配三角肌的不同肌束。术中剥离此肌附时，若电刀刺激、过度牵拉等损伤到其中的一支或多支，均可导致短暂或永久的神经失用，即此肌不收缩，临床表现为患肩不能外展。（三）较少部分是患者的心理作用，本组出现1例。因惧怕疼痛，不敢或不愿主动活动。对策：我院主要采取：①术前进行详细的体格检查，可疑软组织问题，做MRI检查证实或除外，设计合理的手术方案，做好耐心的解释工作，让患者有充分的心理准备及明白功能锻炼的必要性，争取患者配合并掌握锻炼方法。②手术中技术的熟练掌握及运用，手术技巧的发挥是必不可少的，尽量减少副损伤，避免用力牵拉、过度剥离及高频电刀刺激。锁骨钩板的挑选、弧度的预弯、合理的放置、固定的牢固程度及韧带的修复等。③治疗组术后2-3天让患者主动加被动进行肩关节外展功能锻炼，不能主动活动肩关节者，临床分步进行康复。第一步：嘱患者用健手推动患侧前臂，被动外展患肩三天，每天三次，每次三分钟。第二部：令患者体会健侧肩外展动作，使患侧向健侧学习三天，每天三次，每次三分钟。第三部：患肩有主动外展活动后，从小幅度到大幅度练习，至一周出院。本组至一个月后大部分均已恢复了肩部的外展功能，临床效果较好。总之锁骨钩钢板固定治疗此类骨折及脱位方法较好，但随着应用时间的延长并发症也不断出现。临床上只要做到术前检查详细，手术设计精确，选择方法得当，减少手术创伤，康复锻炼合理才能受到好的治疗效果。
参考文献
[1］郭秀全，杨丙秀.锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位并发症分析［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010,25（11）：1045-1046.
[2］FungM,KatoS,BarrancePJ,etal.Scapularandclavicularkinematicsduringhumeralelevations:Astudywithcadavers［J］.JShoulderElbowSurg,2001,10:278-285.