舒尚安1邓贵锋2
(1湖北省巴东县中医医院麻醉科444300;2湖北省巴东县人民医院麻醉科444300)
【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0079-01
围术期心律失常极易恶化为室性心动过速（VT）、心室扑动（VF）、心室颤动（Vf），造成血流动力学剧烈波动，甚至突发心脏停搏（SCA）或心性猝死（SCD），故属于围术期主要不良心脏事件(MACE)范畴。其常见原因包括：①心血管疾病因素[1-3]：如HR增快，重症主动脉狭窄、二尖瓣脱垂和心肌病遇Hotel提示潜在恶性室性早搏（VP）或非持续性室性心动过速（NSVT）；②其他因素：如药物因素、严重缺氧、电解质紊乱、血流动力学紊乱；Burgada综合征。
1监测
为正确识别和鉴别各种心律失常，分析起发生的诱因和原因，麻醉中、麻醉恢复室（PACU）、重症监护室（ICU）及心脏监护室（CCU）常采用床边动态连续ECG监测。目前，心室晚电位(VLP)、心率变异(HRV）、QT离散度、心脏电生理检查及经食管超声心动图（TEE）已用于围术期恶性心律失常的预测、抗心律失常药物疗效评价和副作用监测。
2基本策略
围术期心律失常的治疗目标是控制心律失常恶化、消除心律失常和维持血流动力学稳定，防治MACE：①纠正诱因，如缺氧和CO2蓄积、电解质紊乱、低体温、术后疼痛等因素；②对伴有血流动力学障碍或性质严重的心律失常，如多源性VP、“R-on-T”VP、III度AVB，应积极处理并预复发；③一旦发生SCA即刻心肺复苏（CPR），强调高质量的心脏按压。
3药物选择
选择抗心律失常药物应考虑3个因素：[4]一是是否需要用药，即药物临床适应证。二是危险/效益比值最小原则，对器质性心脏疾病、急性冠状动脉综合征（ACS）相关恶性心律失常，应特别慎重。三是首选药物还是非药物治疗。
表1围麻醉手术期使用的抗心律失常药物
*指没有或极少静脉内使用。
4临床实践
4.1窦性心动过速
治疗重点在于查明和消除诱因。血流动力学稳定者可给予βRB，当有心衰时则考虑洋地黄类。
4.2PSVT
药物治疗的目的在于中断折返环。血流动力学稳定者，控制其心室率是主要措施，可选择CCB或βRB；伴发血流动力学障碍者，需立即同步电复律，并排除麻醉过浅和电解质紊乱，积极处理低氧血症、心肌缺血（IHD）和血流动力学改变；PSVT伴发心衰仍以洋地黄类首选。需要时可考虑胺碘酮。
WPW伴发AVRT治疗则为控制心动过速、防止早搏。若为洋地黄中毒引起或恶化者，应立即停药并给予苯妥英（推荐剂量为0.25g）并补K+，必要时起搏或电复律。
4.3Af和AF
心血管外科病人绝大多数围术期合并Af，治疗原则为：控制心室率、恢复窦性心律并减少并发症，预防血栓形成[5]。
阵发性Af：发作期可选择CCB如地尔硫卓，MI后的Af或心力衰竭时应首选胺碘酮。特发性Af可选择CCB、βRB或茶硷类。
持续性Af：应尽量复律，如复律失败，要选用药物减慢心室率和预防血栓栓塞并发症。
永久性Af：如洋地黄类控制心室率不满意，在排除缺氧、CO2蓄积和电解质紊乱等因素后，选择βRB或CCB，危重的快速心室率时可静滴地尔硫卓[1]。
WPW伴发Af:应及时电击复律后行射频消融术，禁用洋地黄、βRB和CCB。
4.4VT
ACS麻醉前频发VP或NSVT，非心脏手术者可选择βRB若伴发左室射血分数（LVEF）≤35%，可选择胺碘酮或索他洛尔,禁止应用利多卡因预防性治疗VT，维持血钾>4mmol.L-1和血镁>2mmol.L-1至关重要。若为血流动力学稳定的宽QRS波形快速性心律失常，应维持足够的血压水平以便使用抗心律失常药物治疗，若药物治疗引起低血压，需即刻电复律。
对VT伴发LQTS（尖端扭转），需非同步电复律（首选ICD），其他治疗主要为防止复发。
4.5Vf
ACS、主动脉瓣病变、马凡氏综合症等术前IHD的心脏，在开放升主动脉后心脏复苏期间，可出现顽固性Vf，虽经利多卡因等处理仍复苏困难。对于非心血管手术围术期Vf，应积极实施CPR。
4.6缓慢型心律失常
窦性心动过缓（SB）占围术期急性缓慢型心律失常的11%，当心室率≤50次/分钟或≥50次/分钟但已伴发血流动力学干扰时应紧急处理[1]。主要药物为阿托品和异丙肾上腺素。先心病并发III度AVB，应考虑安装心脏起搏器。对Fontan等先心病，应安装房室顺序起搏器。降低心室率或将Af转复为窦性心律，可能会导致心动过缓甚至SCA，应考虑临时起搏或给予药物支持(阿托品、多巴胺或异丙肾上腺素)。对于AVB伴发VT，除非已置入起搏器，否则所有抑制自律性的药物均属禁忌。
参考文献
[1]Miller.Miller'sAnesthesia［M］,6thed.2005：1396-1412.
[2]NewbyLK,BhapkarMV,WhiteHD,etal.Predictorsof90-dayoutcomeinpatientsstabilizedafteracutecoronarysyndromes［J］.EurHeartJ,2003,24:172-181.
[3]SteinbergJS,SadaniantzA,KronJ,etal.AnalysisofCause-SpecificMortalityintheAtrialFibrillationFollow-upInvestigationofRhythmManagement(AFFIRM)Study［J］.Circulation，2004,109:1973-1980.
[4]FleisherLA,CorbettW,BerryC,etal.Cost-effectivenessofdifferingperioperativebeta-blockadestrategiesinvascularsurgerypatients［J］.JCardiothoracVascAnesth，2004，18(1)：7-13.
[5]MathewJP,FontesML,TudorIC,etal.Amulticenterriskindexforatrialfibrillationaftercardiacsurgery［J］.JAMA，2004(14)，291：1720-1729.