刘海红1张允申1卢苏2
（1南京中医药大学南通附属医院江苏南通226000)
(2南京中医药大学附属医院江苏南京210029）
【中图分类号】R713.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）49-0276-01
1.病例摘要
患者62岁，因“上腹痛3天，加重伴呕吐1天”入院。入院时：神清，精神稍差，痛苦貌，全腹持续性疼痛，放射腰背部，二便尚正常。体格检查：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛明显，反跳痛，肌紧张，肝脾肋下未及，胆囊未及，无移动性浊音，肠鸣音减弱，无血管杂音。B超示：肝肾隐窝少量积液；腹部平片示：右侧膈下少量游离气体，中腹部小液平。
入院后，急诊行“剖腹探查术”，探查见：腹腔内脓液约500ml，散在较多脓苔，胃肠、阑尾未见明显占位及穿孔，子宫后壁穿孔。请妇科会诊，术中诊断为：子宫积脓穿孔、急性腹膜炎，行“全子宫及双附件切除术”，术后予抗感染、补液及支持治疗，后病理及复查未见明显异常，予以出院。
2.讨论
随着生活水平提高，人类平均寿命的日趋延长及老年医学的发展，许多老年性疾病的诊治日益增多。老年性子宫积脓是常见的老年妇科感染性疾病，临床并不罕见，但合并穿孔者少见；且合并穿孔者易误认为消化道穿孔、阑尾炎穿孔或尿潴留等外科急腹症。现就其病因及诊断分析如下：
病因：由于老年妇女各器官功能减退，特别是因卵巢功能衰退,雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内PH值上升，阴道自净作用减弱，局部抵抗力降低，病菌容易入侵导致炎症，又因宫颈分泌物减少，容易导致宫腔内逆行性感染。绝经期妇女宫体萎缩、纤维化，结缔组织相对增多，弹性减弱，感染后容易穿孔。
老年女性宫颈纤维组织增生致宫颈硬化，颈口狭窄，或因子宫肌瘤、宫颈息肉、子宫内膜癌、宫颈癌组织堵塞宫颈，宫腔一旦感染，由于渗出液不能顺利引流，会造成宫腔内感染积脓以致炎症穿透子宫壁,大量脓液进入腹腔引起弥漫性腹膜炎,随着子宫穿孔的减压,宫颈水肿减轻,外界空气经阴道、宫颈即可进入腹腔。本患者穿孔发生在子宫底部，是因底部血供较差所致。内生殖器管感染多为混合性感染而以厌氧菌感染为主,这种细菌在繁殖过程中可产生大量气体,所以穿孔后可出现膈下游离气体。
临床诊断主要依靠病史，但因老年妇女大脑功能减退明显，不能回忆起发病时间，对临床症状敏感性较差，且老年人机体抵抗力差，发病隐匿，特别是有时某一脏器的病变可导致多器官功能的变化，穿孔症状不典型，故诊断有一定的困难。若腹透可见膈下游离气体、诊断中应注意与消化道穿孔鉴别，尤其是注意与下消化道穿孔鉴别。若以右下腹痛为主，结合腹膜炎体征，应与阑尾化脓穿孔相鉴别。若因子宫积脓使泌尿系统受到炎症刺激或脓肿压迫，导致排尿困难，应与尿潴留相鉴别。临床上如遇到老年女性急腹症病例时，诊断上应考虑到以上几种病的可能，且需考虑子宫积脓穿孔。尤其是患有阴道炎、宫颈炎、有脓性白带病史者,应详细询问病史,全面细致地体检,必要时可请妇科会诊及选择适当的辅助检查,如探针探宫腔、B超、彩超等以明确诊断,以免误诊致手术切口选择不当,进行不必要的手术探查,台上会诊延长手术时间,增加病人的痛苦。