刘涛（黑龙江省绥化市第一医院妇产科152000）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0193-02
【关键词】羊水栓塞处理
羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。发生于足月妊娠时产妇死亡率高达70％～80％；妊娠早、中期流产亦可发生，但病情较轻，死亡少见。近年研究认为，羊水栓塞的核心问题是过敏反应，建议命名为“妊娠过敏反应综合征”。
1临床表现
羊水栓塞起病急，多发生于分娩过程中，典型临床经过可分为三个阶段。
1.1休克可因肺动脉高压引起心力衰竭及急性呼吸循环衰竭，或由变态反应引起的过敏性休克。一般发生在分娩中第一产程末、第二产程宫缩较强时，也可发生在胎儿娩出后短时间内。开始时产妇出现烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状；继而出现呛咳、呼吸困难、发绀，肺底部出现湿啰音，心率加快，面色苍白、四肢厥冷，血压下降等。严重者发病急骤，甚至没有先兆症状，仅惊叫一声后，血压迅速下降，于数分钟内死亡。
1.2DIC引起的出血患者渡过第一阶段，继之发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤粘膜出血、血尿甚至出现消化道大出血。产妇可因出血性休克死亡。
2处理
一旦出现羊水栓塞的临床表现，应立即进行抢救。重点是针对过敏和急性肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭、预防DIC及肾功能衰竭。
2.1解除肺动脉高压，改善低氧血症
(1)供氧：保持呼吸道通畅，立即行面罩给氧，或气管插管正压给氧，必要时行气管切开；保证氧气供给，改善肺泡毛细血管缺氧状况，预防及减轻肺水肿；改善心、脑、肾等重要脏器的缺氧状况。
(2)解痉药物应用：缓解肺动脉高压，改善肺血流灌注，预防右心衰竭所致的呼吸循环衰竭。①盐酸罂粟碱：30～90mg加入10％～25％葡萄糖液20ml中缓慢静脉推注，每日剂量不超过300mg。可松弛平滑肌，扩张小动脉(冠状动脉，肺、脑血管)，降低小动脉阻力，为解除肺动脉高压首选药物。②阿托品：lmg加入10％～25％葡萄糖液10ml中，每15～30分钟静脉推注1次，直至面色潮红症状缓解为止，心率快者不宜使用。可阻断迷走神经反射所引起的肺血管痉挛及支气管痉挛，与罂粟碱联合应用效果更好。③氨茶碱：250mg加于25％葡萄糖液20ml中缓慢推注。可扩张冠状动脉及支气管平滑肌。④酚妥拉明(rigitine)5mg～10mg，以0.3mg／min速度静脉滴注，为α-肾上腺素能抑制剂，有解除肺血管痉挛，降低肺动脉阻力，消除肺动脉高压的作用。
2.2抗过敏，抗休克
(1)抗过敏：在改善缺氧同时，早期使用大剂量糖皮质激素，氢化可的松100～200mg加入5％～10％葡萄糖液50～100ml快速静脉滴注，再用300～800mg加入5％葡萄糖液250～500ml静脉滴注，每日量可达500～1000mg。也可用地塞米松20mg加入25％葡萄糖液中静脉推注后再加20mg于5％～10％葡萄糖液中静脉滴注；可抗过敏，解痉，稳定溶酶体，保护细胞。
(2)抗休克：急性羊水栓塞初期多因过敏，左心排出量骤降而发生休克；后期则多因凝血功能障碍所致大量子宫出血而发生休克。
①补充血容量：扩容可用右旋糖酐500ml静脉滴注(每日量不超过1000ml)；并应补充新鲜血液和血浆。抢救过程中应作中心静脉压测定(CVP)，了解心脏负荷状况，指导输液量及速度，并可抽取血作有关羊水有形成分的检查。
②适当应用升压药物：休克时可选用多巴胺10～20mg加于10％葡萄糖液250ml静脉滴注；或选用间羟胺20～80mg加于5％葡萄糖液中静脉滴注。滴速20～30滴／min，可根据休克时血压情况调整速度。
③纠正酸中毒：应作血氧分析及血清电解质测定，若有酸中毒可用5％碳酸氢钠液250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。
④预防纠心衰：脉快者可应用冠状动脉扩张剂，并应考虑较早应用强心剂，如毛花苷丙0.2mg～0.4mg加于10％葡萄糖液20ml静脉缓慢注射；或毒毛花甙K0.125～0.25mg同法静脉缓注，必要时4～6小时重复用药。
2.3预防肾功能衰竭、预防感染羊水栓塞发展的第三阶段为肾功能衰竭，注意尿量，当血容量补足后若仍少尿，可用呋塞米20～40mg静脉注射，或20％甘露醇250ml快速静脉滴注(10ml／min)，扩张肾小球动脉(有心衰时慎用)预防肾衰，并应注意检测电解质。应选用肾毒性小的广谱抗生素预防感染。
2.4产科处理抢救羊水栓塞产妇时，若在第一产程，应行剖宫产终止妊娠去除病因。若在第二产程中发病，行阴道助产结束分娩。若发生产后大出血，积极处理后，短期仍无法止血者可行子宫切除减少胎盘剥离面开放的血窦出血，争取抢救时机。
3讨论
羊水栓塞是由羊水中的有形物质(胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪)进入母体血循环引起，与以下因素有关：①子宫收缩过强(包括缩宫素使用不当)，致使羊膜腔内压力增高；②宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在；③当胎膜破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血循环导致本病发生。常见于：①宫缩强胎膜破裂，胎膜与宫颈壁分离或宫颈口扩张引起宫颈粘膜损伤时，静脉血窦开放羊水进入母体血循环。②宫颈撕伤、子宫破裂、前置胎盘、胎盘早剥或剖宫产术中羊水通过病理性开放的子宫血窦进入母体血循环。③羊膜腔穿刺及钳刮术时子宫壁损伤处静脉窦亦可成为羊水进入母体通道。
综上所述，过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因；胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、剖宫产术中生理、病理性血窦开放是其发生的诱因。
参考文献
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