北京市房山区第一医院骨科，102400
【摘要】目的：研究急诊应用锁定接骨板治疗胫骨Pilon骨折的疗效分析。方法：选取2013年2月至2015年2月我院收治的胫骨Pilon骨折患者20例。所有患者均给予急诊手术，术中采用锁定加压接骨板内固定治疗。对所有患者均进行随访观察，分析患者术后切口情况，临床治疗疗效，术后创伤性关节炎、关节僵硬发生率及骨折愈合情况以及踝关节功能。结果：对所有患者均进行6～40个月的随访，术后3例发生切口红肿，经消肿以及局部理疗后切口均Ⅰ期愈合。其中4例发生创口坏死，经消肿处理后观察坏死皮缘结痂，脱痂后均切口愈合。2例切口坏死继发感染，经抗炎、消肿、切除坏死组织以及VSD技术治疗后均切口愈合。根据Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效进行判定，效果为优的人数占比为40.00%（8/20），效果为良人的数占比为30.00%（6/20），效果为可的人数占比为15.00%（3/20），效果为差的人数占比为15.00%（3/20），优良率为70.00%（14/20）。术后20例患者的创伤性关节炎发生率为15.00%（3/20），关节僵硬发生率为10.00%（2/20）,骨折愈合时间8～36周，骨折平均愈合时间（15.4±3.7）周。术后患者踝关节功能优10例，良5例，可2例，差2例，优良率为75.00%（15/20）。20例患者手术时间、住院费用以及住院时间分别为（95.2±8.2）min、（1.9±0.3）万元、（9.1±1.4）d。结论：急诊应用锁定接骨板治疗治疗胫骨Pilon骨折患者的临床疗效显著，可有效降低创伤性关节炎以及关节僵硬的发生率，同时有效改善患者的踝关节功能。
【关键词】Pilon骨折；急诊；锁定接骨板内固定；踝关节功能
ThecurativeeffectofthelockingboneplateforthetreatmentoftibialPilonfracturewasanalyzed
[abstract]objective:tostudythecurativeeffectofemergencyapplicationlockingboneplateintreatingthefractureoftibialPilon.Methods:fromFebruary2013toFebruary2015inourhospital20casesoftibialPilonfracturepatients.Allpatientsweregivenemergencysurgery,intraoperativeuseoflockingcompressionplatefixation.Allpatientswerefollowedupobservation,analysisofincisionaftersurgery,clinicalcurativeeffect,postoperativetraumaticarthritis,jointstiffnessandincidencehealingandfunctionofanklefracture.Results:Allpatientswerefollowedupfor6~40months,3casesofpostoperativeincisioninflammation,afterswellingandlocalphysiotherapyareⅠhealingofincision.Amongthem,4caseswerewoundnecrosis,andaftertreatment,thescabofnecroticskinwasobservedandtheincisionhealedafterremovingthescab.Twocasesofincisionalnecrosisoftheincisionwerewoundandthewoundwashealedaftertreatmentwithanti-inflammation,edema,resectionofnecrotictissueandVSDtechnique.WhichaccordingtoJohner-toidentifyWruhsscoreofanklefracturecurativeeffect,effectforoptimalproportionwas40.00%(8/20),thenumberofbelovedeffectforthenumberof30.00%(6/20),effectsofthenumber's15.00%(3/20),theeffectofdifferenceinthenumberof15.00%(3/20),fineratewas70.00%(14/20).Theincidenceoftraumaticarthritisin20patientswas15.00%(3/20),andtheincidenceofjointstiffnesswas10.00%(2/20),andthefracturehealingtimewasbetween8and36weeks,andtheaveragehealingtime(15.4±3.7)wasthesame.Theanklefunctionwasexcellentin10cases,goodin5cases,fairin2casesandpoorin2cases.Theexcellentandgoodratewas75%(15/20).Theoperationtime,hospitalizationexpensesandhospitalizationtimeof20patientswere(95.2±8.2)min,(1.9±0.3)10000,(9.1±1.4)d.Conclusion:fracturesinpatientswithclinicalefficacysignificantlyplatefortreatmentoftibialPilonemergencylock,caneffectivelyreducetraumaticarthritisandjointstiffnessrate,andimprovethepatient'sanklejointfunction.
[keywords]Pilonfractures;Emergency;Lockingplateinternalfixation;Anklefunction
胫骨Pilon骨折属于胫骨骨折类型之一，其发病率在所有胫骨骨折中占比为3%～10%[1]。该病主要是由垂直暴力导致，临床表现特征为高度不稳定、粉碎性骨折以及关节遭受损坏等，预后不肯定[2]。近年来随着交通以及建筑业的飞速发展，Pilon骨折的发生率正呈逐年上升趋势，由于该类骨折的软组织较为薄弱等，患者易出现切口红肿、切口坏死、切口坏死继发感染等一系列并发症，具有一定的致残率。另有研究报道显示，干骺端的压缩粉碎性骨折、原发性关节软骨损伤和永久性关节面不平整是导致该类骨折患者预后不良的主要因素，该病会对患者的肢体活动以及生存质量造成严重影响[3]。由于胫骨Pilon骨折通常软组织损伤严重，因此大多数学者均主张行急诊手术。鉴于此，本文通过研究急诊手术接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效并进行分析。目的在于为临床有效治疗胫骨Pilon骨折提供参考依据，现作如下报道。
1资料与方法
临床资料
选取2013年2月至2015年2月我院收治的胫骨Pilon骨折患者20例。纳入标准：（1）所有患者均符合胫骨Pilon骨折诊断标准[4]；（2）关节骨折块移位超过2mm；（3）所有患者骨折时间较短，且局部软组织肿胀不严重，可行急诊手术治疗；（4）关节不稳；（5）所有患者均采用锁定加压接骨板内固定治疗。排除标准：（1）其它类型胫骨骨折以及邻近部位骨折者；（2）合并肝、肾等脏器功能严重障碍者。其中男性患者13例，女性患者7例，年龄20～69岁，平均年龄（44.2±10.4）岁；受伤部位：左侧12例，右侧8例；致伤原因：交通伤10例，扭转暴力伤6例，高处坠落伤4例；根据AO分类：43B型14例，43C型6例。所有患者均知情并签署了同意书，且经医院伦理委员会批准。
手术方法
所有患者急诊入院术前予以常规处理，主要采用骨折手法复位，局部弹力绷带固定，抬高并冷敷等方式延缓局部肿胀，完善术前准备。所有患者均予以持续硬膜外麻醉或全麻，彻底清创，并根据骨折位置固定腓骨。随后于内踝最突出点向上作一长度约为3cm的纵向切口，暴露胫骨远端内侧面以及骨折断端，以间接复位技术进行复位。在C臂透视下观察复位效果，对复位不满意的关节内骨折予以有限切开复位，根据患者具体病情可采用踝部辅助切口充分暴露踝关节面，置入自身髂骨或人造骨粒。待关节面恢复平整后采用克氏针或螺钉进行固定。随后采用骨膜剥离器顺着胫骨内侧面朝近端潜行剥离，并于骨膜与皮下组织间隙形成一条“隧道”，将胫骨内侧锁定接骨板由内踝切口朝近端插入，并对接骨板进行塑性，使其与骨头外形相一致。然后与接骨板近端作长度为3cm的切口，暴露近端部分钉孔，于骨折近、远端分别锁1枚锁定，在透视下确定骨折以及接骨板放置位置合理后，采用锁定螺钉导向器进行钻孔，侧深并拧入螺钉。术后予以严密止血，并包扎伤口，常规予以抗生素以及甘露醇，并根据患者的病情恢复情况进行早期的踝关节功能锻炼。对所有患者均进行随访。
观察指标
观察患者术后切口情况，临床治疗疗效，术后创伤性关节炎、关节僵硬发生率及骨折愈合情况，踝关节功能以及各项手术指标水平。踝关节功能主要根据Mazur踝关节症状以及功能评分系统进行判定[5]，主要包括优、良、可、差四个等级。其中手术指标主要包括手术时间、住院费用以及住院时间。
疗效评价
临床疗效主要是参照Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效进行判定[6]：治疗后患者骨折完全愈合，且＞75%踝关节的运动恢复，步态正常记为优；治疗后患者骨折愈合，＞50%踝关节的运动恢复，步态正常，但行走时存在轻微疼痛记为良；治疗后患者骨折愈合较差，患肢存在肿痛，行走时有明显疼痛记为可；未达上述指标者记为差。
1.5统计学方法
针对本文涉及的数据使用SPSS20.0软件实施检测，对于计数资料予以χ2检验，对于计量资料，通过（±）表示，实施t检验，将P＜0.05记作差异含统计学意义。
2结果
2.120例患者术后切口情况分析
对所有患者均进行6～40个月的随访，3例发生切口红肿，经消肿以及局部理疗后切口均Ⅰ期愈合。其中4例发生创口坏死，经消肿处理后观察坏死皮缘结痂，脱痂后均切口愈合。2例切口坏死继发感染，经抗炎、消肿、切除坏死组织以及VSD技术治疗后均切口愈合。
2.220例患者临床疗效分析
其中根据Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效进行判定，效果为优的人数占比为40.00%（8/20），效果为良人的数占比为30.00%（6/20），效果为可的人数占比为15.00%（3/20），效果为差的人数占比为15.00%（3/20），优良率为70.00%（14/20）。患者手术前后CT图像如下图A～D所示，其中A、B为术前图像，C、D为术后图像。
2.320例患者术后创伤性关节炎、关节僵硬发生率及骨折愈合情况分析
术后20例患者的创伤性关节炎发生率为15.00%（3/20），关节僵硬发生率为10.00%（2/20）,骨折愈合时间8～36周，骨折平均愈合时间（15.4±3.7）周。
2.4术后患者的踝关节功能情况分析
术后患者踝关节功能优10例，良5例，可2例，差2例，优良率为75.00%（15/20）。
2.520患者各项手术指标水平对比
20例患者手术时间、住院费用以及住院时间分别为（95.2±8.2）min、（1.9±0.3）万元、（9.1±1.4）d。
3讨论
胫骨Pilon骨折由于处于踝关节，预后对关节负重以及干骺端均有影响[7-8]。另有研究报道显示，胫骨Pilon骨折通常存在关节面的压缩性碎片，而骨折后高度不稳定以及关节面不平整等均会增加预后遗留创伤性关节炎的风险[9-10]。此外，由于胫骨Pilon骨折的解剖结构特殊，软组织覆盖较少，骨折发生后骨与软骨组织的损伤较为严重。且骨折均累及负重关节面，骨折移位明显，不治疗晚期并发症多严重影响患者生活质量。一般手术需要多切口，术中皮下剥离范围大，术后容易出现切口问题[11-12]。由此，本文通过研究急诊手术接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折的疗效。旨在为临床有效治疗胫骨Pilon骨折提供一种最佳的治疗方式。
本文研究结果显示：对所有患者均进行6～40个月的随访，术后3例发生切口红肿，经消肿以及局部理疗后切口均Ⅰ期愈合。其中4例发生创口坏死，经消肿处理后观察坏死皮缘结痂，脱痂后均切口愈合。2例切口坏死继发感染，经抗炎、消肿、切除坏死组织以及VSD技术治疗后均切口愈合。这提示了对于骨折时间较短的胫骨Pilon骨折患者，只要全身情况允许，适宜行急诊清创内固定手术治疗。与此同时，根据Johner-Wruhs评分制定的踝关节骨折疗效进行判定，患者治疗优良率为70.00%。其中毛兴敏等人[13-14]的研究结果显示急诊手术治疗胫骨Pilon骨折的临床优良率为87.00%，明显高于本研究结果。其中主要原因可能与本研究样本量较少有关。因此，在今后的研究中我们应该增加样本量，以获取更为准确、可靠的数据。这说明了急诊手术接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折具有显著的临床疗效。其中主要原因在于：对胫骨Pilon骨折患者均进行早期彻底清创，有效内固定和预防感染是切口愈合成功的关键。其中锁定接骨板主要作用是有效保护骨膜的血运，同时为骨折愈合提供有利条件；此外，锁定系统属于内固定架，增加骨折的稳定急诊一期清创去除所有坏死软组织以及失活的骨组织后，在尽量少剥离软组织的状况下予以接骨板内固定，可有效稳定关节面，为患者的术后康复创造有利条件。
另外，术后创伤性关节炎发生率为15.00%（3/20），关节僵硬发生率为10.00%（2/20）,骨折愈合时间8～36周，骨折平均愈合时间（15.4±3.7）周。究其原因，笔者认为手术过程中骨与接骨板无需紧密接触，有效达到了内固定支架的作用；与此同时，术中无需对接骨板进行精密塑形，从而有效避免了因接骨板不贴合引发的紧固螺钉后骨折移位的发生[15-16]。这表明了锁定加压接骨板内固定治疗有效降低术后并发症发生率，安全性较好，且有利于促进骨折愈合。本文结果还显示了术后患者踝关节功能优良率为75.00%（15/20）。这提示了锁定加压接骨板内固定治疗可显著提高改善患者的踝关节功能。分析原因，笔者认为锁定加压接骨板改善了传统钢板和骨骼间以摩擦为基础的固定模式，且接骨板和骨骼之间存在一定的间隙，在一定程度上保护了骨膜以及骨的血液供应，且无需剥离骨膜，有效降低了接骨板与骨面之间的压力，进一步有效保护了骨膜以及骨的血运，为患者的骨折愈合提供了条件，最终达到改善患者患关节功能的目的[17-18]。与此同时，锁定接骨板有利于患者早期康复锻炼，从而为踝关节功能的恢复创造有利条件。另外20例患者手术时间、住院费用以及住院时间分别为（95.2±8.2）min、（1.9±0.3）万元、（9.1±1.4）d。其中贾光辉等人通过研究急诊与择期手术治疗Pilon骨折的比较发现[19]：急诊手术治疗的手术时间、住院费用以及住院时间均明显低于择期手术，且各项数据与本研究结果大致相似。这说明了急诊应用锁定接骨板治疗胫骨Pilon骨折可显著缩短手术时间与住院时间时间，减少住院费用，具有较好的临床应用价值。
综上所述，锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折患者的临床疗效显著，安全性较好，且能显著改善患者踝关节功能，具有较高的临床推广价值。
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