陈小敏（广西北海市人民医院骨科广西北海536000)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)25-0161-02
【摘要】目的探讨围手术期护理对促进踝骨骨折合并下胫腓联分离患者功能恢复的相关性,为临床预测预后提供参考依据。方法对2002年以来收治的63例踝骨折合并下胫腓联分离患者病历复习和随访,包括术前、术后护理，开始负重时间及功能恢复情况,将资料作回顾性分析。结果对63例踝骨骨折合并下胫腓联分离患者采取综合护理措施，促进了患者功能恢复，根据Baird－Jackson评分标准，优良率达93.65%。结论有效的围手术期护理可促进内外踝骨折合并下胫腓联分离患者术后功能恢复，提高了患者的生存质量。
【关键词】踝骨骨折下胫腓联合分离功能恢复护理
踝关节骨折是一种常见的关节内骨折,常合并有周围韧带损伤，如果踝关节骨折未能达到解剖复位,下胫腓联合不稳定或踝关节功能受限,可导致创伤性关节炎和迟发性踝关节不稳定。我科2002年1月至2008年5月收治踝部骨折合并下胫腓联合分离患者63例，通过精心治疗和护理，患者功能恢复好，效果满意。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组63例,男46例,女17例,年龄21～68岁,平均36岁。车祸伤37例,高处坠落伤9例,摔伤或扭伤13例,运动伤4例。按AO[1]分型:B3型13例；C1型23例,C2型21例,C3型6例。本组全部为新鲜骨折,受伤时间2h～3d,9例为开放性骨折,无血管神经损伤及其它合并伤。
1.2手术方法及内固定选择63例全部手术治疗。患者取仰卧位,连续硬膜外腔麻醉。对于开放性骨折,要彻底清创。踝关节外侧稍偏后侧入路,将第三腓骨肌及伸趾长肌钝性剥离并将其向内侧牵开,完全显露骨折端及胫腓前韧带、胫腓前下韧带及踝关节囊。内踝显露以前内侧切口,即内踝前上方,沿胫前肌内侧缘或胫骨嵴外缘,沿内踝向后延长绕过内踝,打开关节囊进入关节腔,将进入关节内骨碎块及软组织清理,如三角韧带深层断裂,用7号丝线逢穿深层两断端,暂不打结等外踝骨折复位固定后,距骨已复位,再将三角韧带缝线进行打结。外踝用5-6孔1/3管型钢板固定或克氏钉固定,下胫腓联合固定有3种方式，A组31例：用1枚3.5mm皮质骨螺钉于下胫腓联合上1cm平行于胫距关节面且向前倾斜20°～30°,经3层骨皮质固定。B组19例：经胫腓联合上1cm，用1枚3mm拉力钉与胫距关节平行固定。C组13例：经胫腓联合处，用1枚5.5拉力钉固定。胫腓联合韧带撕裂，用微乔线给缝合修复。内踝用螺钉或张力带钢丝内固定。放置引流肢片,逐层闭合切口。
1.3术后处理术后常规预防感染，适当用脱水剂，抬高患肢预防肿胀。
2结果
本组病例均获得6个月～2年随访,平均11个月。对63例踝骨骨折合并下胫腓联分离患者采取综合护理措施，促进了患者功能恢复。根据Baird－Jackson评分标准[2]进行评定(包括疼痛、踝关节的稳定性、行走能力、跑步能力、工作能力、踝关节活动范围及X线结果等评价指标)优(96～100分)，良(91～95分),可(81～90分)，差（0～80分）。本研究优良率达93.65%。
3围手术期护理
3.1术前护理
3.1.1心理护理患者突然受到意外伤害，毫无思想准备，对疾病认识不足，加上身体上的疼痛，不能活动，以及对手术不了解，担心手术失败或效果不好等，出现精神上紧张、恐惧。护士应根据患者的心理状态做好思想工作，关心同情和体贴患者，向患者讲解手术的方法、过程，术前、术中、术后的配合及注意事项，可能出现的并发症等，使患者对疾病和手术有一定的认识，消除患者的紧张恐惧感，增强患者治愈疾病的信心，并建立良好的护患关系。
3.1.2术前准备下胫腓联合的处理是踝关节骨折、脱位治疗中比较特殊的部位，应做好评估及健康教育。教会患者床上大小便，深呼吸，有针性地解决患者的具体问题，指导饮食等。完善各项检查,做好备皮,更换手术衣,根据医嘱术前用药,并备好术中用药等。
3.2术后护理
3.2.1病情观察严密监测患者生命体征并做好记录；患肢的观察，即观察皮肤的温度、疼痛、感觉、血运及活动情况，并进行患侧和健侧之间的皮肤温度情况对比。如果疼痛可给予口服或肌肉注射止痛药。
3.2.2体位护理麻醉清醒前，给予去枕仰卧位；麻醉清醒后，给予平卧位；术后6h生命体征平稳后，可采取半卧位或健侧卧位。绝对禁止术侧卧位，以免内固定物松动。术后1周应取平卧位并抬高患肢于功能位并指导做患肢的屈伸活动以促进血液循环[3]。
3.2.3引流管的护理向患者说明留置切口引流管的目的及作用并固定好伤口引流管，定时挤压。保持通畅，避免扭曲，折叠，脱落。严格无菌操作，防止污染，防止引流液反流。对伤口部位的引流管注意观察引流液的颜色，性状及量，并做好记录。
3.2.4预防感染踝骨骨折合并下胫腓联合分离手术容易产生伤口感染，因此为预防术后感染，术前2h或术中应用抗生素减低感染发生率。术后按医嘱准确及时应用抗生素3～5d，保持伤口敷料的清洁，干燥，无污染，严格无菌操作。另外保持病室通风2次/d，30min/次，勤换洗内衣，被服也是至关重要的，术后监测体温4次/d，及早提供感染信息，加强抗感染处理，直至术后切口甲级愈合。
3.2.5饮食护理加强全身营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素易消化的饮食，以提高机体抵抗力。
3.2.6功能锻炼正确而适时的功能锻炼可促使伤肢早日恢复功能，应遵循活动范围由小到大，次数由少渐多，时间由短到长，强度由弱到强的原则。早期：术后1～2周，伤肢肿胀疼痛，骨折端不稳定，易移位。此期主要以足的背伸和股四头肌的收缩运动为主，以促进血液循环，利于消肿和稳定骨折。中期：术后2周后，肿胀消退，疼痛减轻，骨折端纤维连接并逐渐形成骨痂，骨折部趋于稳定。此期除继续增强肌肉舒缩活动外，可在医护人员的帮助下，逐渐行患肢上下关节活动，并逐渐由被动变为主动活动。术后5～6周，形成足够骨痂时，可进一步扩大活动范围和力量，防止肌肉萎缩，避免踝关节僵硬和粘连。后期：临床愈合期，加强患肢关节的主要活动和负重锻炼，使各关节迅速恢复正常运动范围和正常肌力。同时要关注患者的心理状况，因为有的患者顾虑重重，怕痛，怕影响局部骨折愈合，而拒绝加强锻炼，有的因急于求成，盲目锻炼，结果适得其反，所以我们要指导和督促患者进行科学功能锻炼。应以锻炼后患者不感疲劳，骨折部不疼痛为度，同时要严格控制不利于骨折端稳定的活动，如小腿内外旋等。
本研究63例患者，术后2周开始踝关节功能锻炼、4周后扶拐下地活动25例，4周后开始踝关节功能锻炼、6周后扶拐下地活动37例。
4讨论
对踝骨骨折合并下胫腓联分离患者行手术治疗是最佳的选择，而要使手术达到良好的效果，术后的观察护理及功能锻炼极为重要，为促进功能的恢复起用关键作用。多数作者主张术后早期活动，但我们认为功能锻炼时间应按不同类型骨折、韧带损伤情况制定，无韧带损伤的病例，可于术后2周或更早些进行功能锻炼，反之应在术后4周开始踝关节功能锻炼。
参考文献
[1]刘云鹏，刘沂等编制.骨与关节操作和疾病的诊断分类及功能评定标准.北京：清华大学出版社,2002:96～97.
[2]刘云鹏，刘沂等编制.骨与关节操作和疾病的诊断分类及功能评定标准北京：清华大学出版社,2002:236～237.
[3]戴克戎.肩部外科学.北京：人民卫生出版社，1992：374-375.