严素1武霞娟2
1江苏省昆山市第三人民医院；2江苏省昆山市中医院
摘要：目的：评价美罗培南联合万古霉素治疗儿童急性白血病骨髓抑制期间中性粒细胞减少合并感染的临床疗效及安全性。方法：采用回顾性分析方法，分析在昆山市第三人民医院自2004年12月至2014年10月住院的急性白血病粒缺合并感染的35例患儿应用美罗培南联合万古霉素的疗效。根据卫生部新药临床研究指导原则标准判定疗效。结论：美罗培南联合万古霉素治疗儿童急性白血病粒细胞缺乏合并感染染疗效显著而且安全性好。
儿童急性白血病化疗后中性粒细胞缺乏合并感染的发生率极高，化疗后感染的高致死性，使得经验性选择抗生素尤为重要。如果抗菌药物选择不当或应用不及时可造成严重后果。本研究采用回顾性分析方法观察了我院35例住院的急性白血病患儿合并中重度感染时应用第二代碳青酶烯类抗菌药物美罗培南联合万古霉素的临床疗效及其安全性。
1.材料与方法
一、一般资料自2004年12月至2014年10月在我院住院的急性白血病患儿35例，年龄10月龄～14岁，平均年龄为5.9岁，其中男性16例，女19例。疾病谱为急性淋巴细胞白血病20例，急性髓细胞白血病15例。35例均为化疗后合并医院感染。中性粒细胞均<2．0X109／L，符合中性粒细胞减少症的诊断标准。
二、美罗培南使用方法
35例患者应用美罗培南联合万古霉素治疗前均应用了其他抗生素，美罗培南剂量20mg/kg，ivd，q18h。万古霉素剂量1mg/kgivd，q8h，从单独连续使用美罗培南三天无效后开始与万古霉素合使用。给予患儿粒细胞集落刺激因子（3—5ug/kg/d，用至中性粒细胞>1．0×10a9／L）及预防真菌、抗病毒药物，复方磺胺甲嗯唑（氟康唑l一3mg/kg/q3d，阿昔洛韦15—20mg/kg/d。
三、观察项目每日观察患儿症状、体征及有无恶心、呕吐、惊厥等反应。治疗前后检测血尿常规、肝肾功能、心肌酶，择时行胸片检查。所有患者高热时做血培养3次，视病情做尿、大便、局部感染组织细菌培养、涂片或活检。
2结果
2．1疗效观察
疗效评价标准
疗效评定临床疗效评定标准分为痊愈、显效、进步、无效4级，其中痊愈与显效可统称为有效。痊愈：临床症状消失或明显改善；显效：临床症状明显改善；进步：临床症状减轻，体温及血像尚未恢复正常；无效：用药>3天临床症状无好转或好转不明显。【1】
2004年12月至2014年10月在我院住院的急性白血病患儿进行化疗后发生粒细胞缺乏伴感染，痊愈+显效共28例，有效率为80％；美罗培南的使用疗程为5d一2ld，多数病例<10d，万古霉素的使用疗程为3d一14d，多数病例<8d，多为单独连续使用美罗培南三天无效后开始与美罗培南联合使用。
不同年龄段的患儿粒缺后感染使用美罗培南联合万古霉素抗感染的疗效对比见表1，可见10个月~1岁的使用有效率为100%，1岁~3岁患儿的有效率为83.3%，3岁~5岁患儿的有效率为81.8%，5岁~10岁的有效率为75%，10岁~14岁的有效率为71.4%。
表1不同年龄段的患儿粒缺使用美罗培南抗感染治疗效果对比
2.2.不良反应
在35例使用美罗培南联合万古霉素治疗的患儿中，有1例在单用美罗培南的疗程中发生头痛、恶心和呕吐；在美罗培南联合万古霉素治疗的疗程中，有2例患儿出现恶心和呕吐，有1例患儿出现一过性尿肌酐增高。均未发现与药物相关的其他不良反应。
3.讨论
儿童急性白血病进行化疗过程中容易出现中性粒细胞数量减少，并可发生免疫功能抑制现象，容易诱发及合并感染，长期威胁着患者的健康。美罗培南为人工合成的第二代碳青霉烯类抗生素，抗菌作用机制是能够轻易穿透细菌细胞壁而发挥作用，包括大多数革兰氏阳性和阴性细菌，具有强有力的抑制细胞壁合成的能力。［2］。万古霉素能抑制细菌细胞壁的合成，改变细胞壁的通透性，阻碍细胞RNA的合成，对耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA）有效。两者的联合使用基本能覆盖革兰氏阴、阳性菌的抗菌谱，对治疗儿童化疗后粒缺感染是非常有利的。
经过不同的分组对儿童化疗后粒缺伴感染使用美罗培南联合万古霉素的疗效进行分类观察，按卫生部药物新药疗效的评判标准有效率=痊愈率+显效率来评价美罗培南联合万古霉素的治疗效果，我们得出治疗的有效率为80%。不同年龄段的患儿粒缺后伴感染使用美罗培南联合万古霉素抗感染的疗效也不尽相同，可以从分组观察中发现，年龄组越低，有效率越高。将抗感染疗效与原发病分组进行对照观察发现，美罗培南联合万古霉素抗感染对急性淋巴细胞白血病的疗效显著于急性非淋巴细胞白血病，因此对于急性淋巴细胞白血病粒缺伴感染儿童首选此项治疗。通过中性粒细胞绝对值（ANC）与使用美罗培南联合万古霉素的疗效的相关性的分组观察，提示中性粒细胞绝对值越高，治疗效果越显著。因此，在治疗的同时使用粒细胞集落刺激因子有助于增强药物疗效，两者互为正效应。
综上所述，美罗培南联合万古霉素抗感染是治疗儿童急性白血病化疗后中性粒细胞缺乏合并感染的重要方法，且对低年龄组的急性淋巴细胞白血病患儿效果明显，同时粒细胞集落刺激因子的使用有助于增强物疗效，是当今治疗儿童急性白血病的安全又有效的重要方法。
参考文献：
【1】郭海霞碳青霉烯类治疗儿童白血病粒细胞缺乏感染52例临床疗效观察【J】实用癌症杂志2007年11月第22卷第6期
【2】徐忠金美罗培南治疗小儿血液肿瘤感染的临床疗效研究【J】实用心脑肺血管病杂志2013年11月第21卷第11期