梁婵（广西玉林市第一人民医院广西玉林537000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0172-02
低分子肝素皮下注射治疗不稳定性心绞痛、急性心肌梗塞、PCI术后等高凝状态，已广泛应用于临床，采用皮下注射操作方法简单，吸收好，由于它的抗凝作用机制，注射部位也常出现局部皮下瘀斑，小肿胀，目前我科发生了1例由腹壁皮下注射海普宁（低分子肝素钠）引起腹壁严重血肿的患者，现报告如下。
1病例介绍
1.1临床资料
患者，女，78岁，因“反复心悸、胸闷1年余，再发4天”于2007-06-07由当地医院车送入院。入院完善有关常规检查后当日在右股动脉穿刺下行冠脉造影术并在左前降支上中段狭窄病变处行支架植入术。术后遵医嘱予脐周围皮下注射低分子肝素钠5000单位，每天2次。6月8日患者出现左下腹距肚脐4cm处肿块疼痛伴进行性加剧，面色苍白，急性痛苦面容。遂予床边B超示：左侧腹部探及异常液性暗区，大小119mm×83mm，内见密集层状细小光点，可随体位改变而移动，距体表26mm。考虑皮下注射低分子肝素引起左腹壁血肿，随着肿块进行性扩大，患者出现发热、贫血，血压下降，体温38.5℃，脉搏118次/分，呼吸28次/分，血压72/45mmHg。局部穿刺抽出红色不凝固血液15ml，急查血常规示：红细胞2.4×109/L，血红蛋白65g/L，血小板139×109/L，出凝血时间均正常。考虑到该患者为PCI术后，不宜静脉应用止血药物，遂予局部注入立止血2ku，每日一次，连用了两天，辅以输血、扩容、升压、抗感染等治疗。6月11日再次复查B超结果示：左下腹部混合性团块（血供少）。病情趋于好转，继续加强对症治疗后患者好转出院，随访2个半月肿胀完全消失。
1.2注射部位选择常选脐周放射部位左右交替，注射间距2cm以上，采用改进注射法[1]。
2护理
2.1做好皮下注射部位评估冠脉介入治疗的病人术前抗血小板的治疗，术中大量抗凝药物的应用使患者处于肝素化状态，在注射过程中要尤其注意注射部位选择。一般触摸有小血肿、硬结及瘀血斑处要避免，另外还要结合患者胖瘦决定注射深度。对个别极瘦弱患者，腹壁无法捏起皱褶者以刺入针头的三分之二（4号半针头）为宜，避免直接伤及肌层，引起出血加重。
2.2严密观察病情
2.2.1血肿的评估及处理最常见的为皮肤瘀斑，触之软，无明显疼痛，当出现血肿＜2cm时，血肿区可有压痛，硬结、肿胀高出皮肤，病人可感觉疼痛，当出现出血增多向皮下深处扩展成大血肿时病人可感觉疼痛难忍，皮肤张力高，局部皮温稍高，可触及较大的包块。首次发现者应用不退色笔画出血肿的范围，以方便下一班护士观察血肿扩展情况，并严格交接班，聆听患者的主诉。遵嘱予局部用药时，要观察疗效，若行血肿部位穿刺抽液时观察穿刺口渗血情况，敷料渗湿时及时更换。
2.2.2观察生命体征的变化可予心电、血压监护，随患者皮下渗血量的不断增多，可出现心慌、出汗、心率加快。出血部位疼痛加重，可见明显的肿胀，随着出血量进一步增大，出现失血性休克的表现。要严密观察意识、面色、血压及尿量的变化，遵嘱应用扩容、升压药物，患者出现血红蛋白下降时予输同型血，并定时监测血红蛋白的变化以客观评价出血情况，同时注意观察有否由于血肿压迫周围脏器组织所再现的其它症状。当患者生命体征平稳，各项指标证明出血停止，后期可用红外线治疗仪局部照射。
2.3心理护理
2.3.1低分子肝素钠皮下注射患者腹壁皮肤随着注射次数的增多，出现多处瘀斑时患者可表现为自我形象紊乱的担扰，担心会影响身体上的美观，年轻的患者此项情绪尤为明显，护士要向患者解释清楚，告知患者瘀斑出现的原因以及停用低分子肝素钠后瘀斑会自然消退，需要一定的时间。禁止在注射24小时内热敷。
2.3.2患者除了承受手术的痛苦外，还要负担经济的压力，易造成病人紧张的心理，增加身心的不适，影响疾病的恢复。护理人员应耐心向患者解释，细心观察，用心与患者进行贴心的交流，让患者早日从各方面的压力中解脱出来接受治疗，树立信心。
2.4生活护理术后无论出现哪一个部位的严重血肿都要求绝对卧床休息，同时疼痛会给患者带来生活的不便，护理人员应协助患者做好生活上各方面的护理。由于血肿部位皮肤张力高，抵抗能力差，易破损，更要严格做好皮肤的护理，定时翻身，防压疮，防刮伤。
3讨论
应用脐周围腹壁皮下注射海普宁时尽管采用了不同的改进方法，但针头不慎刺入毛细血管是不能绝对避免的事实，人体腹部皮下属于疏松结缔组织，皮下脂肪厚，出血自限性差，况且拔针时只能压迫穿刺点，不能有效地压迫止血，故我们在工作中除了尽量避免各种易引起出血的因素外亦要加强对患者的巡视，如出现针眼处疼痛及进行性加剧时要警惕腹壁大血肿的发生，及时报告医生积极处理，减轻患者的痛苦。
参考文献
[1]吴晓芸,蒋欢欢,董树谊等.低分子肝素皮下注射方法改进[J].河北北方学院学报（医学版），2008,25（6）:55.