焦健龙（天津第四中心医院胸心外科300143）
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0160-02
心脏瓣膜置换术后需抗凝治疗。华法林是最常用的口服抗凝药物。华法林的安全范围窄，抗凝不足引起血栓栓塞，抗凝过量则引发出血。中国人较欧美国家出血较栓塞为多。如何有效监测心脏瓣膜置换术后患者的凝血指标，安全有效的应用华法林，减少出血及栓塞的并发症，提高心脏瓣膜置换术后患者的生存质量是心脏外科重要的临床问题。本文通过对华法林临床药理知识的复习，对“指南”的详细解读，针对心脏瓣膜置换术后的不同类型，特殊情况下的瓣膜术后情况以及华法林的联合用药等问题进行回顾总结。
1华法林的药理学
华法林是双香豆素类衍生物,通过干预维生素K及其2,3环氧化物循环而发挥抗凝作用。维生素K在体内必须转换为氢醌形式,方能参与凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的蛋白质末端谷氨酸残基的r羟化作用,使这些因子具有活性[1]。华法林经胃肠道迅速吸收,生物利用度高,健康志愿者口服该药90分钟后可达最高血药浓度。其半衰期为36～42小时,进入循环后与血浆蛋白结合,并在肝内蓄积。
2临床应用华法林的剂量和监测
开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在第2—7天。如果要获得快速作用，应在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg/d维持量即可在4—5天后使INR达2.0。一旦INR在治疗范围内2天即可停用肝素。
对于华法林敏感的患者，包括老年人和具有出血危险的患者，开始剂量应该小于4—5mg/d。在INR达到治疗范围2天内，应该每天监测INR，然后每周监测2—3次持续1—2周。如果结果稳定可再减少监测次数。INR值持续稳定，监测次数可减少到4周1次。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR。
3华法林应用的相关指南解读
3.12003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗临床应用指南概要ESC出版的指南强调：与血栓栓塞的危险性成比例的抗凝强度和瓣膜类型相关。第一代瓣膜,推荐INR在3.0-4.5之间。二尖瓣的第二代瓣膜推荐INR在3.0-3.5之间,而主动脉瓣膜只需要INR在2.5-3.0之间即可。
3.22004年第七届美国胸科医师学会循证医学抗栓和溶栓治疗指南（ACCP-7）2004年美国胸科医师协会(ACCP)的指南建议多数人工机械瓣膜抗凝标准为INR2.5-3.5,而对生物瓣和主动脉瓣二叶式机械瓣的低危患者为INR2.0-3.0。
3.3英国血液学标准委员会口服华法令应用指南（对2005年第三版的修订）
瓣膜类型位置目标INR
Bileafle主动脉瓣2.5
Tiltingdisk主动脉瓣3.0
Bileaflet二尖瓣3.0
Tiltingdisk二尖瓣3.0
Cagedball或cageddisk主动脉瓣或二尖瓣3.5
在了解患者瓣膜类型和位置的情况下，建议目标INR见上表，否则主动脉瓣目标INR为3.0，二尖瓣目标INR为3.5。
4国内有关INR理想标准的报道
关于中国人理想的INR标准国内尚未统一。刘岩等认为采用低强度的抗凝标准（INR1.3-2.3)不仅能够获得满意的预防血栓栓塞发生的效果，同时能够减少与抗凝有关的出血发生率。董力等研究认为中国人心脏机械瓣置换术后应采用低强度抗凝治疗，并提出适合中国人的抗凝强度标准，即INR1.5-2.0。朱晓松[2]109例心脏瓣膜置换术后华法令抗凝INR为1.8-2.5，未发现严重出血并发症。苗青研究的218例病人的INR允许范围2.1±0.52。
5特殊情况的抗凝治疗
5.1围手术期抗凝长期口服华法林患者进行手术、介入等有创治疗时需要中断抗凝。少数患者如手术出血风险很低,术前减少华法林剂量,使INR控制在1.3-1.5。多数患者一般术前4-5d停用华法林,根据血栓栓塞的危险程度可采取对应方法进行治疗。
5.2抗凝和抗血小板长期联合患者同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗指征时,可能需要长期联合用药,例如心室附壁血栓,同时因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和(或)氯吡格雷。没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性,但是联合用药必然增加出血风险。此时,应采用抗血小板药物的最低有效剂量,例如阿司匹林75-100mg,并严密监测华法林剂量使INR维持有效范围的低限2.0。
综上所述，人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗中密切监测抗凝强度，标准化治疗范围，减少和防止出血和栓塞的并发症，在心脏外科的临床工作中十分重要。
参考文献
[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学（第十五版）.北京：人民卫生出版社，2003，527.
[2]朱晓松，王平.109例心脏瓣膜置换后抗凝治疗临床观察.云南医药，2007，28（1）：25-26.