空军军医大学第一附属医院西京医院陕西西安710032
摘要：腹膜透析（PD）是治疗慢性肾功能不全终末期的方法之一，其以独特的优势和居家型的治疗方式成为众多患者的选择。但如果患者由于操作不当等原因很容易引起腹膜透析相关性腹膜炎，造成腹膜透析技术失败和患者死亡。发生腹膜透析相关腹膜炎时腹腔内大量的纤维蛋白渗出可能导致腹膜透析管阻塞[1]。腹膜炎时伴随腹泻而引起肠蠕动异常，也易引起腹膜透析导管移位。我科于2015年12月收住一名腹膜透析相关性腹膜炎合并引流不畅，经对症支持及抗感染等治疗，治愈出院，现将护理体会报告如下。
【关键词】腹膜透析；腹膜炎；引流不畅；护理
1、病例简介
患者，男性，57岁，因肾功能异常5年余，腹膜透析3年，腹泻、腹痛3天，伴透析液引流不畅1天入院。查体：T38.1℃，P30次/min，R20次/min，BP156/95mmHg，中度贫血貌。颜面及双下肢Ⅱ°浮肿，下腹部及脐周压痛反跳痛明显，无尿，腹透液引流液浑浊，伴有大量纤维蛋白絮。入院诊断：腹膜透析相关性腹膜炎，慢性肾功能不全尿毒症期。入院查血常规：血红蛋白96g/L,白细胞计数5.3×109/L,中性粒细胞百分率0.825；腹透液：浆膜腔积液常规：白细胞计数7624×106/L,中性粒细胞百分率93%；涂片细菌分析：未见细菌；细菌培养：大肠埃希菌。给予抗感染治疗：头孢唑林钠1.0g+头孢他啶他唑巴坦钠（3:1）1.2g，每日1次，入腹透液，用药期间检测腹透液浆膜腔积液常规，4天后腹透液清亮，白细胞和中性粒细细胞百分率均降至正常，腹痛减轻，体温降至正常，后持续用药14天。并给予肝素钠20mg+生理盐水20ml封管，肝素钠10mg+生理盐水10ml入腹透液，3天后腹透液超滤量明显增加，患者浮肿情况减轻。同时配合纠正贫血、降压、提高免疫力、止泻治疗。患者一般情况恢复正常，办理带药出院。
2.护理
2.1腹膜透析相关性腹膜炎的护理
腹膜炎发生后，首先排出腹内透析液（留腹时间至少6小时），留取透析液标本立即送检，并进行细胞计数分类、细菌涂片革兰染色和微生物培养，留取过程中避免人为污染，一般留取3次标本。用1.5%腹透液进行腹腔冲洗，腹透液转清后，可在透析液中加入抗生素，一般采用经验性用药方案，加入第一代头孢菌素+广谱抗G-菌药物，留腹时间最少6小时。加药期间每天检测透析液白细胞计数和中性粒细胞百分数，直至结果正常。用药一个疗程一般为14天。同时，护士应加强对患者全身状况的评估。对患者的操作、洗手及居家透析环境进行再评估考核，加强患者的无菌意识。告知患者预防腹泻的重要性，一旦发生腹泻应立即与腹透中心联系，并提供指导用药。
2.2导管引流不畅的护理
由于腹膜炎会导致纤维蛋白漏出增多，引流时易出现堵管现象，应在透析液中加入肝素或尿激酶，加强封管，尿激酶封管可减少腹腔粘连[2]，避免因导管堵塞而引起引流不畅，导致超率量减少，从而引起容量问题，诱发心血管事件。鼓励患者多活动，尽量采取半卧位、坐位或站立位，避免发生漂管。
2.3饮食护理
腹膜透析患者并发腹膜炎时，蛋白质丢失增多。因此，应增加优质蛋白的摄入，如鱼、瘦肉、鸡蛋清等，少食植物蛋白，如豆制品。摄入量为1.2-1.3g/kg.d。摄入过量时，透出液中蛋白质含量增高，增加了堵塞导管和腹腔感染的机会[3]。每日摄入总热量应为146kJ/kg.d，脂肪以不饱和脂肪酸为主，避免进食动物内脏、虾等含磷高的食物，饮食以富含维生素，低盐为主，每日钠盐摄入<3g，保证液体平衡。
2.4活动与休息的护理
鼓励患者适当活动，做有氧运动，如散步、慢跑、打太极拳，增强机体免疫力。注意劳逸结合，勿熬夜。消除患者的心理负担，去除不良心理因素。维护腹膜的生理功能，同时预防肠道及呼吸道感染。
2.5健康宣教
加强患者的培训再教育，增强患者无菌观念，掌握正确的洗手方法，严格按照无菌技术操作进行换液。保持室内环境光线充足，通风良好，每天紫外线灯消毒2次，每次40min。坚持每天测量体重、血压、尿量、饮水量及腹透液出超量，并观察腹透液引流液的颜色、性状及导管出口处情况。教育腹透患者掌握腹膜炎的症状，如排出的腹透液浑浊、腹痛、发热等，以便尽早治疗。与腹透护士加强沟通，应把家访作为腹透护士重要的工作内容之一，以减少腹膜炎的发生率[4]。嘱患者在发现腹透液排出量减少，出现大量纤维蛋白絮，引起浮肿或心衰症状时，及时告知护士，以便及时给予处理。
3、总结
腹膜透析是救治急慢性肾衰竭的有效方法之一，具有操作简单，治疗费用低，保护残肾功能，接近生理状态等优点[5]。由于操作不当等原因引起的腹膜炎给腹膜透析患者带来极大的困扰，并发的导管引流不畅问题也易引发浮肿、高血压、心衰等并发症。因此，加强患者的操作再培训，增强无菌意识，教会患者判断腹膜炎及合并症状的发生，及早发现，及早治疗，有利于患者的预后，减少复发，提高生活质量。
参考文献
[1]陈香美.实用腹膜透析操作教程.人民军医出版社,2013年10月.
[2]殷晓红，张晓辉，何佩佩.腹膜透析相关性腹膜炎的临床分析及护理对策[J].护理与康复，2007，6（9）：612-613.
[3]俞桃英.腹膜透析并发腹膜炎的分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2001，7（9）：686-687.
[4]汪涛，王兰.加强护士在腹膜透析治疗中的作用[J].中华护理杂志，2002，37：933-935.
[5]王丽华.腹膜透析并发腹膜炎的临床病因分析及护理体会[J].辽宁医学院学报，2009，30（5）：464-465.