吴璐俊
(上海市妇产科医院复旦大学200092)
【摘要】研究中医穴位推拿联合盆底肌锻炼对促进盆底功能障碍术后盆底功能恢复及减少导尿拔除后尿潴留。方法入组30例诊断为盆底功能障碍并表现为压力性尿失禁的患者作为研究对象，10例为对照组，20例为实验组，实验组给与术后Kegel运动以及中医穴位按摩（关元、气海、三阴交），比较患者盆底肌力改善情况和尿潴留发生率，从而形成盆底功能障碍术后护理新方法；结果本组中发病人群集中于60-70岁年龄段，手术效果显著，实验组相对于对照组患者盆底肌力明显提高，导尿管拔管后尿潴留发生显著减少（P=0.001），无压力性尿失禁再发，住院时间明显缩短（P=0.048）；结论盆底功能障碍可发生于各年龄层人群，手术治疗是一种较好的治疗手段，术后指导患者进行Kegel运动联合中医穴位按摩能够有效改善术后盆底肌力，减少拔管后尿潴留的发生，该护理方法在未来值得应用和推广。
【关键词】盆底功能障碍压力性尿失禁盆底功能锻炼尿潴留、中医穴位推
【中图分类号】R244.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）05-0289-02
1.引言
盆底功能障碍是盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的一系列疾病，主要表现为盆底脏器脱垂和压力性尿失禁。在我国，45%的已婚已育妇女患有不同程度的盆底功能障碍，严重影响女性的健康和生活质量。盆底功能锻炼，特别是盆底肌肉训练是预防盆底功能障碍的有效手段，特别对促进术后盆底功能的恢复具有积极意义，并且能够减少术后导尿管拔除后尿潴留的发生率，既往多采用有意识地以提肛肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，提高控制排尿的能力。中医推拿是中医的脏腑、经络学说为理论基础，结合西医的解剖和病理诊断，从而用手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到理疗目的的方法。本课题采用中医推拿结合盆底肌锻炼，拟观察对促进术后盆底功能恢复和减少导尿管拔除后尿潴留发生率的作用。
2.资料与方法
2.1病人一般资料
前瞻性研究了2013年2月-5月确诊为盆底功能障碍并且主要表现为压力性尿失禁的患者30例，患者平均年龄64.8岁（50-82），平均病程4.5年（0.5-10），30例患者均入院接受手术治疗，20例接受阴道封闭术，10例接受盆底重建手术，患者未出现手术相关并发症和伴发症。术前评定患者盆底肌肉肌力。
2.2一般护理
术后留置尿管期间，集尿袋不可高于耻骨联合水平，防止尿液逆流；每日用0.2%碘伏棉球消毒尿道口2-3次；嘱病人每日饮水2500ml以上，达到膀胱自洁作用；夹闭尿管，定时开放，一般每4小时开放1次，视输液速度及饮水量酌情缩短间隔时间，保持膀胱正常反射功能；术后导尿留置5天，选择膀胱充盈时自感有尿意时帮患者拔除导尿管。同时加强心理护理，鼓励患者正视疾病，积极康复，配合各项治疗。
2.3中医推拿为主的盆底功能锻炼
术后第2天即辅导患者开展盆底肌肉功能锻炼，教授患者家属进行针对性中医推拿：于关元（在脐中下3寸）、气海（脐下1寸半）、三阴交（足内踝尖上3寸）三处穴位进行穴位按摩，每日三次，每个穴位每次5分钟。30例患者中10例患者因无法配合，其余20例患者均采取上述方法准确、规律地进行康复锻炼。
2.4通过kegel运动进行盆底肌锻炼。
术后第二天开始指导患者自主反复的收缩阴道和肛门，每次收缩3秒，每次15-30分钟，每日2-3次
2.5盆底功能评定标准
20例接受术后盆底功能锻炼的患者为实验组，10例未接受术后盆底功能锻炼的患者为对照组，术后第1天评定盆底肌肉肌力，进一步于术后第5天，即拔除导尿管后第1天从四方面评估患者术后康复情况：测试患者盆底肌力、B超检测残余尿、观察有无压力性尿失禁发生、计算术后住院天数。
2.6统计学分析
采用SPSS16.0进行统计学分析，两两T检验分析实验组和对照组相关数据是否具有统计学差异，按P=0.05为标准，P<0.05认为具备统计学意义。
3.结果
3.1患者一般情况
30例患者中，50岁-60岁年龄段患者6人，60岁-70岁年龄段患者12人，70岁-80岁年龄段患者9人，术前均有压力性尿失禁病史，手术顺利，术后未出现感染、出血、心肺功能障碍等手术并发症和伴发症，术前盆底肌肉肌力评估：I级12人，II级18人；术后盆底肌肉肌力均有改善：II级3人，III级20人，IV级7人（表-1）。故本课题组患者多见60-70岁年龄段，手术对于改善盆底肌肉肌力效果显著。
表-1：入组患者术前术后以及实验组和对照组盆底肌力变化
3.2中医推拿有助于术后盆底功能康复和减少尿潴留
B超提示膀胱残余尿大于100ml定义为尿潴留，实验组仅2人出现术后尿潴留，平均残余尿量45.68±26.02ml，而对照组有8人出现术后尿潴留，平均残余尿148.75±57.16ml（P=0.001）（表-2）；同时实验组术后第6天盆底肌力评定：II级1人、III级4人、IV级10人、V级6人，对照组盆底肌力评定：II级2人、III级5人、IV级1人（表-1）；在对照组中1例拔除导尿管后出现了可疑压力性尿失禁，3例诉排尿无力，1例因自主排尿困难重插导尿管；实验组患者术后平均住院天数9.6天，对照组患者术后平均住院天数12.1天，实验组明显短于对照组（P=0.048）。
表-2：实验组和对照组导尿管拔除后残余尿测定及尿潴留发生率
4.讨论
女性盆地器官的维持需要一系列如肌肉、筋膜和子宫韧带结构及功能的正常，这些肌肉、筋膜和韧带对于排尿、排便、性功能等具有重要作用，盆底功能障碍就是盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的一系列疾病，包括盆底脏器脱垂和压力性尿失禁等。对于女性生活质量有极大影响，因此也被称为“社交癌症”。中国目前已婚已育妇女盆底功能障碍发病率在17.1%-54.3%，绝经后妇女高达60%，50岁和90岁是两大发病高峰。在本课题的30例患者中发现60-70岁年龄段患者居多，说明实际就医人群在各个年龄段均存在并有巨大的治疗需求。在本案研究30例患者中可以发现经手术后盆底肌力明显改善，故对于中老年患者手术是一个较好的选择。其中盆底肌训练（Kegel运动）被认识具有积极的治疗意义，特别配合手术治疗，效果明显。可以通过测定患者盆底肌力来判断患者症状的改善程度，盆底肌力判断标准为：当阴道肌肉收缩持续0秒肌力为0级，持续1秒并重复1次为I级，持续2秒并重复2次为II级，持续3秒并重复3次III级，持续4秒并重复4次IV级，持续≥5秒并重复5次或以上为V级。同样，盆底功能障碍患者因术后盆底肌肉重塑需要一个过程，大部分患者会担心导尿管拔除后出现尿潴留，这也是术后主要的伴发症之一，一旦出现尿潴留短期内无法改善，则需要长期留置导尿，同时也易造成尿路感染，严重的甚至引起肾积水，如何更好的优化Kegel运动，使得在改善患者盆底功能的同时能够很好地解决导尿管拔出后尿潴留的问题是目前护理方面的难点。
本课题在指导患者进行Kegel运动的基础上，采用中医推拿，特别是穴位按摩的方法帮助患者增强术后盆底功能的康复，有效解决导尿管拔除后尿潴留的问题。中医推拿作为祖国医学的瑰宝，在现代临床医疗中已经得到广泛应用，特别在治疗肩颈疾病、脊柱疾病、四肢运动性损伤等领域疗效得到肯定，并且全面推广。本课题建议患者对关元（在脐中下3寸）、气海（脐下1寸半）、三阴交（足内踝尖上3寸）三处穴位进行穴位按摩，该三处穴位中医被认为主治妇科腹胀腹痛、月经不调、白带增多、经前综合症和更年期综合症，在我科常规诊疗中被认为能够有助于改善盆地功能。通过研究发现，Kegel运动联合穴位按摩能够有效提高患者术后的盆底肌力，避免拔管后尿潴留的发生，从而减少术后压力性尿失禁的再发，缩短患者的住院时间，无论从疗效、经济效益方面在未来都具备推广条件。
5.结论
盆底功能障碍多表现为盆底器官脱垂和压力性尿失禁，在各个年龄层均有发病，特别是老年患者，部分患者因尿失禁不好意思提及，常常造成疾病延误诊断，治疗过程拖延，近年来该病发病率逐年增高，已成为影响妇女生活的5种慢性疾病之一；手术治疗对于恢复盆底功能，改善患者术后生活质量效果显著，术后指导患者进行Kegel运动同时配合中医穴位按摩能够有效提高术后盆底肌力，促进临床症状的改善，同时大大减少导尿管拔管后尿潴留的发生，避免压力性尿失禁的再发，缩短患者住院时间，未来可积极推广。
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