（云南省西双版纳州景洪市人民医院超声科云南西双版纳666100）[中图分类号]R4[文献标识码]A文章编号：
病史：患者，女，28岁，孕3产1，人工流产1次。患者停经36天，停经后无明显恶心、呕吐早孕反应，自测尿HCG阳性。于2014年09月25日13点左右无明显诱因出现下腹隐痛不适，无阴道流血，未引起重视。约17点左右感腹痛加重，伴肛门坠胀感、头昏，无恶心、呕吐、晕厥，来我院急诊科就诊。实验室检查：血HCG为18671IU/L，孕酮为：26.65ng/ml。临床诊断：腹痛待诊：异位妊娠？先兆流产？
常规腹部及阴道超声：仪器：GELOGIQE9彩超：子宫形态大小正常，包膜完整,实质回声不均匀，宫腔内可见一大小约：1.2*1.0cm的无回声。其内可见卵黄囊声像，未见胚芽组织及原始心管搏动，妊娠囊周围可见不规则的液性暗区。
双侧卵巢可见，于左侧卵巢旁可见一大小约：7.0*2.7cm混合回声，内见妊娠囊回声，大小约：1.0*1.0cm，其内可见卵黄囊声像，未见胚芽组织及原始心管搏动。
子宫直肠凹及膀胱直肠凹可见不规则的液性暗区，最深约：2.3cm。
超声影像采集图：
1.腹部超声图像
2.阴道超声图像：
超声诊断：1.宫内早孕。2.左侧卵巢旁混合回声：提示异位妊娠（可见卵黄囊声像）。3.盆腔少量积血。
开腹探查术中所见：盆腔内有暗红色不凝血及血凝块约300ml，吸净。查子宫前位，饱满，表面光滑，未见肿瘤突起，活动可。左侧输卵管壶腹部呈紫兰色，增粗约4*3cm，伞端活动性出血，双侧卵巢、右侧输卵管外观未见异常；患者改膀胱截石位，常规消毒后，用吸头吸出宫内组织约15g，术后探查见大小约：0.5*1cm孕囊。术后诊断：左侧输卵管妊娠（流产型），人流术后。
送组织病检镜检结果：送检左侧输卵管镜下见输卵管粘膜固有膜明显疏松，水肿及充血，管壁纤维组织增生，部分区域疏松水肿水肿及充血、出血，散在淋巴细胞浆细胞浸润。另见大量绒毛膜组织及滋养叶细胞，细胞无恶性改变。送检宫腔诶组织镜下见大量绒毛膜组织及滋养叶细胞，细胞无恶性改变。病理诊断：1.左侧输卵管慢性输卵管炎伴输卵管妊娠。2.子宫腔符合宫内早孕。
讨论：宫内宫外同时妊娠，也称复合妊娠[1]。是指宫腔内妊娠与异位妊娠同时存在的一种病理妊娠疾病，而异位妊娠破裂并发宫内妊娠及其罕见，发病率为三万分之一[2]。复合妊娠临床表现兼有宫腔内妊娠及异位妊娠特征，辅助检查有血HCG、B超、妇检、阴道后穹窿穿刺等，但首选B超。一般情况下，宫内妊娠的超声诊断早于宫外妊娠1周左右，声像图上比宫外妊娠容易显示，经B超提示宫内孕或宫外妊娠后，很少会考虑到并发妊娠的可能，因此对本病的认识不足是误诊、漏诊的主要原因，要对该病引起足够的重视。本人在对该患者常规妇科经腹部扫查时，膀胱充盈差，在宫腔内可见妊娠囊及卵黄囊声像，妊娠囊周围可见不规则的液性暗区，双附件区显示不清，可诊断为宫内早孕。由于患者下腹疼痛特别厉害，为了查明疼痛原因，扩大盆腔及腹腔扫查范围，排除是否有其它疾病引起的疼痛，超声扫查见膀胱直肠凹及子宫直肠凹可见液性暗区，考虑是否是1.疤痕子宫妊娠破裂？2.黄体破裂？3腹部空腔脏器穿孔？询问该患者是否要保留此小孩，患者要求自动放弃妊娠，为排查液性暗区的来源，征得患者同意，改做阴道超声检查。发现宫腔内及左侧卵巢旁均可见妊娠囊及卵黄囊声像，未见明显的胚芽组织及心管搏动。结合腹部及阴道超声图像所见，超声诊断为：1.宫内早孕；2.左侧卵巢旁混合回声：提示异位妊娠（可见卵黄囊声像）；3.盆腔少量积血。因超声诊断及时、准确[3]。为临床医生提供确诊的临床依据，避免漏诊、误诊，使宫外妊娠得到正确的处理，防止了腹腔大出血的发生，挽救了病人的生命。
参考文献：
[1]李继忠,韩凤英,孙倩倩，等.宫外妊娠破裂合并宫内妊娠彩超诊断及临床[J].中国实用医药,2012,07(8):122-123.
[2]曾功君,马晓梅,区文财，等.超声在妊娠黄体囊肿出血中的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2008,10(11):768-769.
[3]陶庆梅.经腹超声对异位妊娠的诊断价值[J].南华大学学报(医学版),2008,36(5):674-675.
收稿日期：2015-11-11