鲁云1赵应高2
（1云南省保山市人民医院普外一科678000；2云南省保山市施甸县水长卫生院678204）
【中图分类号】R458+.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0201-02
甲状腺手术特别是再次手术，喉返神经（recurrentlaryngealnerve，RLN）的医源性损伤是其严重的并发症之一。甲状腺再次手术时，喉返神经的显露和保护相对困难，研究显示解剖暴露喉返神经可降低其损伤概率。2010年8月以来，我们在甲状腺再次手术的患者中解剖显露喉返神经，未见有神经损伤的情况发生，报道如下。
一、临床资料
1、一般资料2010年8月～2012年8月间在我科接受甲状腺再次手术患者共21例，均为既往曾行患侧甲状腺部分切除术，时间8月～15年，21例患者均为女性，年龄36岁～76岁，中位年龄50.5岁，其中19例为结节性甲状腺肿术后复发，2例因亚急性甲状腺炎再发而手术，单侧复发18例，双侧复发3例，术前检查甲状腺功能正常，间接喉镜检查正常。
2、手术方法患者在气管插管全麻下，颈部对称kochor切口，分离皮瓣，切开颈白线，分离患侧甲状腺与周围之粘连，充分显露患侧甲状腺，游离甲状腺上极，切断上极内侧悬韧带，直视下切断甲状腺上动静脉，将甲状腺上极向前上方翻起，扪及患侧甲状软骨前下角，于其前下方0.5cm处找到喉返神经入喉处，寻此平面在此上方直视下切断甲状腺与周围粘连的组织及进出甲状腺的血管，完全彻底游离患侧甲状腺（术中注意保护甲状旁腺，如不慎切除，将其移植于患侧胸锁乳突肌内），全切除之。创面彻底止血，留置引流管，于切口下方正中戳孔引出，常规缝合切孔。术后根据甲状腺激素水平检查结果给予甲状腺素治疗。双侧均切除者，术后给予甲状腺素替代治疗。一周后根据激素水平调整剂量。术后每隔1～2月复查一次，平稳后以该剂量维持治疗。
3、结果21例甲状腺再次手术顺利完成，均为患侧腺叶全切除术，术中冰冻病理切片报告为良性病变，术后病理报告多结节性甲状腺肿19例，其中6例同时伴有桥本氏病，2例为亚急性甲状腺炎。本组患者术后无声音嘶哑、饮水呛咳及术后出血，3例术后第二日出现口周及手指麻木，给予补钙2日后症状缓解，无低钙抽搐病例。
二、讨论
1、喉返神经行走于甲状腺假被膜后方，不进入腺体和甲状腺悬韧带，熟悉喉返神经的行程，采用适当的技巧和方法解剖喉返神经是本组手术技术核心，解剖喉返神经是一个高度精确的操作过程，解剖途径选择有两种方法：下方途径为喉返神经三角区内寻找神经，自下而上解剖，上方途径自喉返神经入喉处开始自上而下。一般以自下而上途径简单安全实用，而自上而下途径相比存在着气管食管沟暴露困难的情况。据研究显示，左侧喉返神经80%行走于气管食管沟外，而右侧喉返神经80%位于气管食管沟内，且变异较多，甲状腺再次手术者绝大多数中下极均存在严重粘连，解剖不清、出血多，若采用自下而上的方法解剖喉返神经，因其行程长，极有可能损伤患侧的喉返神经和甲状旁腺。在该组病例中，笔者根据喉返神经入喉处位置相对恒定这一特点，先设法解剖出喉返神经入喉处，以此为参考，逐步显露出喉返神经，并加以保护，从而可以大胆解剖游离患侧甲状腺组织，完整切除之。
2、我们体会在甲状腺再次手术中，甲状旁腺的保护亦非常重要，术中解剖出喉返神经后，紧贴甲状腺腺体结扎、切断进入甲状腺的血管分支，保持术野期清晰，及时止血，仔细辨认甲状旁腺，同时避免使用电凝和电刀切割，以免刺激或误伤甲状旁腺或甲状旁腺血管，引起术后低血钙，术中除保留甲状旁腺外要注意观察其颜色和形态，若其缺血，颜色会由黄褐色变暗或变成深棕色；术中因粘连、解剖困难可能出现甲状旁腺误切或损伤，出现上述两种情况时，可将甲状旁腺切成薄片，移植于患侧胸锁乳突肌内。
3、甲状腺手术中喉返神经损伤的原因很多，除不慎切断外，其他非离断性损伤，如牵拉、钳夹、轻微电灼、压迫等亦可导致喉返神经损伤，但笔者认为只要术者有高度的责任心、娴熟的手术技巧，全心全意为人民服务的思想是可以从最大程度上减少损伤的。
参考文献
[1]于文斌，张乃嵩.甲状腺手术中暴露喉返神经的解剖研究，中华普通外科杂志，2009,24:966-968.
[2]孙辉，刘晓莉，付言涛等.术中神经监测技术在复杂甲状腺手术中的应用.中国实用外科杂志，2010,30：66-68.
[3]王松，代文杰.甲状腺全切除术中甲状旁腺的保护.中华普通外科杂志，2012,27：690-692.