林治萍1迟英欣2（1山东省文登市宋村中心医院山东文登264400；2山东省疾病预防控制中心山东济南250012）
急性心肌梗死是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌发生严重而持久的急性缺血坏死。是老年人常见的急症之一。若缺乏典型症状，临床极易被误诊、漏诊而贻误治疗。因而及时、正确的诊断并采取有效的治疗措施，对降低死亡率，改善预后至关重要。我们对入院后症状发现再诊39例，大部分为老年人，因此，对老年非典型症状的观察亦应引起同道的关注，现将结果报告如下。
1临床资料
自2008年9月至2011年6月，对我院收治并确诊的五种类型，非典型39例临床观察，年龄62-84岁，平均75岁；男21例，女18例；无痛型13例，胃肠型9例，异位疼痛型3例，脑循环障碍型5例，迷走神经紧张型9例。
2五种非典型临AMI床症状
2.1无痛型13例13例老年AMI患者入院时均无疼痛表现，主要症状是胸闷憋气，呼吸困难，其中3例病例主诉不清，如82岁男性患者，4年前患糖尿病，平素服优降糖等药物，2小时前家人发现患者昏迷不醒，呼之不应，尿在床上，无抽搐及呕吐，以“昏迷待查”“糖尿病酮症”收住院，入院后经过对症处理，病人意识渐清醒。入院后第2天早晨6点左右，护士观察发现病人胸闷憋气，即做全导联心电图，急查血清酶学，诊断为广泛前臂AMI。分析其原因可能为糖尿病患者合并末梢神经炎或心脏自主神经纤变形断裂，数量减少甚至消失，致使疼痛感觉障碍和传导阻滞，老年人痛觉神经功能降低，痛阈升高或冠状动脉病变广泛严重，侧支循环丰富，易形成局限性小梗灶，可出现无痛性AMI，其他如心衰休克，呼吸困难，意识障碍等可掩盖胸痛，易漏诊，误诊。
2.2胃肠型9例表现为食欲不振，恶心呕吐，上腹痛，甚至体检时可有上腹部压痛及肌紧张。典型病例：男性，75岁，入院时测血压196/116mmHg，主要症状为头昏，血压高两年，近十天，头昏加重，伴左侧肢体麻木感，以“高血压”病收住院。入院后第4天，上午10时许，病人突感恶心呕吐胃内容物，腹痛难忍，检查腹肌紧张，急于大便，周身大汉，皮肤湿冷，血压下降至56/42mmHg。急请外科会诊，不排除急腹症，对症处理待手术。1小时后发现患者除上述症状加重外，有一种涉死感，呼吸急促，便出大便，皮肤黏膜重度紫绀。即给全导联心电图检查，显示V1～V3QRS波呈QS型，V4的Q波深，V2～V6的ST段抬高，诊断为下臂AMI，即进行抢救处理，患者转危为安，分析其原因可能为迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。
2.3异位疼痛型3例表现为咽喉痛，牙痛，下颌痛，颈部、肩背部、左前臂及右胸部疼痛等，可以与心绞痛同时并发，亦可单独出现。典型病例：患者女性，62岁，以牙痛，咽喉，下颌部位疼痛为首发症状，且疼痛持续加重。上午来院门诊检查心电图、血压、胸片均正常，待诊观察。6小时后患者疼痛放射至颈肩部，且有一种频死感，伴头晕，胸闷。即给予全导联心电图及心肌酶学检查，显示急性前间壁AMI，即送往重症监护室进行抢救，好转后转入心内科治疗。异位疼痛可能是因为发生AMI时，心输出量下降，脑组织缺血，缺氧及前间壁AMI时对交感神经刺激可引起牙痛，咽痛，下颌痛等。
2.4脑循环障碍型5例主要表现为精神萎靡，意识模糊不清，头晕、头痛等。典型病例为女，72岁，以脑血管病收住院。入院时患者意识不清，口角向右歪斜，左侧上下肢完全瘫痪，以“脑梗塞”收住院。入院4小时后，患者意识渐清醒，第二天早晨5时许，夜班护士观察患者憋气明显，急查心电图及血清酶学测定，诊断为急性广泛前臂AMI。AMI患者，尤其是老年人，脑动脉已有硬化及供血不足，发生AMI时，心输出量下降或心律失常，脑组织可严重缺血缺氧，导致极似脑血管病的头晕、偏瘫，极易被误诊为脑血管病。
2.5迷走神经紧张型9例主要表现为发病数小时内，面色苍白，肢体湿冷，恶心呕吐，脉细缓。其典型病例：男62岁，主诉多汗，恶心呕吐1次，否认心脏病史，查体面色苍白，烦躁不安，肢体湿冷，脉搏细弱，收住院观察。住院2小时后，患者除上述症状加重外，憋气、咳嗽、气急明显，即给予心电图检查，显示“急性下后壁AMI”。如果患者以往患有慢性肺部疾病，可被误诊为原发性病情加重所引起的心力衰竭。该型考虑主要是由于AMI后，迷走神经张力放射性增高所致。
3体会
随着人们生活水平的提高，人口已超于老龄化，尤其心血管疾病的发病率不断上升，应早期诊断降低死亡率，典型心肌梗死发作者表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，结合心电图，心肌酶学检查并不困难，但非典型AMI患者延误诊断亦非罕见，因而需要严密监测血压，心律，心率的变化，耐心询问患者的感觉，有无胸痛，胸闷，心悸等不适症。尤其难以用某一疾病解释时，应想到有AMI的可能，更应掌握非典型AMI症状，不放过任何可能发生本病的先兆。
参考文献
[1]徐智宏.老年急性心肌梗死患者的临床特点及护理.中国实用医药，2010，5(15)：211—212.
[2]陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008:287.