.李华林顾克非甘胜红(湖北省红安县人民医院438400）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）3-0018-02
自1987年3月法国医师Mouret完成第一例腹腔镜胆囊切除术后，因为它的创伤小，痛苦轻，恢复快的特点而迅速地被人们接受，并立即成为胆囊良性疾病的首选术式。我院自2003年起开展LC，共实行该术500余例，其中9例中转开腹，分别因为胆囊三角解剖不清5例，术中大出血2例，胆管损伤2例，另有1例为术后迟发胆总管瘢痕狭窄，经积极处理均愈，其他均顺利完成LC手术。现总结几点体会如下：
1关于LC的适应证与禁忌证
1.1LC遵循开腹胆囊切除的治疗原则，并随着手术经验的提高，设备器械的完善，LC的手术适应证也在不断的扩大。其适应证主要有：
1.1.1各种急慢性症状性胆囊结石。
1.1.2无症状性胆囊结石。虽然很多人认为没有症状，无需作预防性胆囊切除，但考虑到“陶瓷”样胆囊结石直径超过3cm胆囊癌发病率明显提高，因此可作为胆囊切除的适应证。
1.1.3非结石性胆囊炎，但必须排除胃十二指肠疾病及右侧输尿管结石，辅助检查提示严重胆囊疾病，且临床症状反复发作。
1.1.4胆囊良性隆起性病变，如胆囊息肉直径超过1cm，胆囊腺肌症，乳头腺肌症等。
1.2LC的禁忌证既要遵循传统外科学原则，也要符合腹腔镜手术的特点。其禁忌证主要有：
1.2.1急性梗阻性化脓性胆管炎。
1.2.2慢性胆囊结石并伴有腹腔严重感染。
1.2.3伴有严重出血性疾病。
1.2.4严重器官功能障碍以致不能耐受气腹或全身麻醉者。
1.2.5疑为胆囊恶变。
1.2.6Mrizzi综合征
2关于术前准备
完善术前相关辅检，排除明确手术禁忌证。对既往有明确支气管哮喘，心肺功能不全以及60岁以上患者应作肺功能检查。对既往有高血压病，.冠心病患者应作心脏彩超检查。常规心电图提示心律不齐以及60岁以上患者应作24小时动态心电图检查。
3关于LC的操作
3.1分离胆囊三角要仔细辩清胆囊管，肝总管及胆总管。贴近胆囊纵向钝性+锐性分离。
3.2离断胆囊管时要仔细确认预夹点以上无其他管状分支结构进肝，形成所谓的“象鼻征”或“单管征”。
3.3胆囊动脉多为单支型，但约有30%胆囊动脉后支的出现率。在胆囊分离时要注意正确处理该支动脉。
3.4胆囊床电凝要全面，既可以减少术后胆囊床的出血或渗液，也可防止可能存在的胆囊床型谜走胆管瘘，但操作时不要太深入肝床，避免越凝越出血及热灼伤肝胆管。
4关于LC的并发症及预防
4.1胆管损伤
4.1.1胆管损伤是LC最常见，最严重的并发症之一，其发生率约0.7%。胆管损伤主要分为二类:一类是钛夹误夹胆总管，它包括：
4.1.1.1胆囊管和胆总管变异。
4.1.1.2胆囊管过度牵引以致误认胆总管为胆囊管而误夹。
4.1.1.3胆囊动脉出血时盲目上钛夹。另一类是电灼热传导损伤胆总管或左右肝管致胆瘘或热传导致胆总管壁水肿，继而瘢痕狭窄或完全闭塞，然后出现阻塞性黄疸。
4.1.2造成胆管损伤的原因除了解剖外还有操作者的经验不足。预防此类并发症必须注意以下操作要点：
4.1.2.1充分显露胆囊三角，牵引Hartman袋时使胆囊管与胆总管垂直。
4.1.2.2遵行沿胆囊壁解剖胆囊三角的原则。
4.1.2.3在切断胆囊管前应放松牵引，再次辨认胆管解剖结构。
4.1.2.4正确使用电凝钩，电凝电切时均不能直接接触钛夹。
4.1.2.5对极短型胆囊管可只上一个可靠的钛夹。
4.1.2.6对于“冰冻”胆囊三角或解剖变异而不能确保安全操作时应及时中转开腹。
4.2出血损伤
4.2.1胆囊动脉出血是经腹腔镜未能控制的出血中转的原因，也是导致胆管损伤的重要原因，其发生率在0.5%左右。出血主要原因有：
4.2.1.1当胆囊肿大有明显炎症时常有胆囊床的较大分支。
4.2.1.2胆囊动脉变异，只钳闭了前支而忽略了后支。
4.2.1.3胆囊三角呈“冰冻”状，胆囊动脉显露不理想。
4.2.1.4分离胆囊动脉达骨骼化而损伤胆囊动脉致出血。
4.2.2在处理出血时必须保持头脑清晰，切忌慌乱和盲目上钛夹，小的动脉分支出血边冲吸边用双极电凝钳准确抓起出血点电凝止血。对于大的出血点又无法上钛夹者应及时中转开腹止血。
4.3胆瘘
4.3.1胆瘘分两类
4.3.1.1胆囊管残端瘘，主要原因有a胆囊管夹闭不全。b夹闭胆囊管的钛夹脱落。c胆囊管残端坏死。
4.3.1.2副肝管或迷走胆管瘘，多发生在术中副肝管或迷走胆管损伤但未能及时发现并妥善处理。
4.3.2预防胆囊管残端瘘必须正确处理胆囊管近心端，妥善牢固施夹，确保完全夹闭管腔。预防副肝管或迷走胆管瘘要求在胆囊剥离时应尽量贴近胆囊壁，将胆囊后间隙组织保留在胆囊床上，避免损伤副肝管和细小的迷走胆管。手术结束前全面烧灼胆囊床，并使用纤维蛋白封闭剂，可让已损伤的迷走胆管闭塞.
总之，LC时必须严格把握适应证，熟悉解剖结构，仔细操作，在出现并发症时要正确冷静处理，必要时要及时中转开腹。
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