【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0258-01
【关键词】肺不张诊断X线
肺不张指肺内充气减少，容积缩小；可为部分性或完全无气，范围不定。导致肺不张的因素很多，大致可分为呼吸无力、支气管阻塞、肺外受压、呼吸局部受压制。其中以阻塞性肺不张最为重要。假如肺组织尚未完全萎陷，则称之为肺膨胀不全。肺不张的诊断主要靠胸部X线所见，病因，诊断需结合病史。由于痰栓或手术后排痰困难所导致的肺不张，在临床密切观察下即可发现。
1资料与方法
肺不张患者26例，其中男19例。女7例。年龄35～76岁，平均年龄62岁。胸闷、胸痛、痰咳不出、呼吸困难、缺氧、发热等。叩诊呈浊音，听诊呼吸音或消失。过大的心脏或动脉瘤压迫引起的肺不张往往听到血管杂音。“肺不张”形成时间较长时，不张的肺体积缩小，余肺代偿性膨胀，因此叩诊不一定为浊音，有时可为“过清音”，呼吸音也不一定减弱。全部经X线摄片与CT检查确诊为肺不张。
2X线表现
肺不张的X线表现有直接X线征象和间接X线征象两种。
2.1肺不张的直接X线征象不张的肺组织透亮度降低，呈均匀致密的毛玻璃样。若肺叶不完全塌陷，尚有部分气体充盈其内时，其影像可能正常，或仅有密度增高。在肺不张的恢复期或伴有支气管扩张时，X线影像欠均匀；肺不张时可见到相应的肺叶体积缩小；叶段肺不张一般呈钝三角形，宽而钝的面朝向肋膈肌胸膜面，尖端指向肺门，有扇形，三角形、带形、圆形等。
2.2肺不张的间接X线征象叶间裂向不张的肺一侧移位；由于肺体积缩小，病变区的支气管与血管纹理聚拢，而邻近肺代偿性膨胀，指使血管纹理稀疏，并向不张的肺叶弓形移位；肺门影缩小和消失，向不张的病侧移位，或与肺不张的致密影像融合；纵隔、心脏、气管向患侧移位，有时健侧肺疝移向患侧，而出现纵隔疝；横膈升高，胸廓缩小，肋间隙变窄。
2.3不同类型肺不张的X线表现
2.3.1一侧全肺不张由主支气管阻塞引起的一侧全肺不张，一侧肺野密度均匀增高，体积缩小移至肺门。气管、纵隔及心脏移至肺门。气管、纵隔及心脏移至患侧，患侧横膈升高。胸廓塌陷，肋间隙变窄。而健侧呈代偿性肺气肿。当对侧过度充气的肺移过中线时，它将心脏、主动脉和萎缩的病肺推向后主。这样在侧位片可见胸骨后的充气区增大，而胸廓后方显得特别致密。在正位片上，在病侧整个肺野显影致密的基础上可见有过度充气的肺野重叠于其内带，并往往可以见到其膨过中线的边缘。这种现象也以在左侧全肺不张中较为明显，这时整个心影可以消失。
2.3.2右肺上叶不张右肺上叶的急性阻塞性肺不张较为少见。在正位片上，由于横裂上移，显示为折扇形或三角形致密阴影，如右上叶完全萎缩，则呈带状影紧贴于纵隔旁，同侧横膈上移。收缩显著的上叶可仅占肺尖区和纵隔旁区的一部分，其外缘由肺门伸向胸廓上方，呈斜直状。右肺上叶不张的X线表现，在正位片上显示甚佳，一般不需作侧位摄影。侧位上右肺上叶不张显示横裂和斜裂上部均向上移位，收缩的上叶位于胸廓顶部和上前方。右肺上叶的慢性不张常见于结核和肺癌,如肺癌所致，当癌组织向支气管腔外蔓延或局部淋巴结肿大时，X线胸片可见肿块和叶间裂移位同时出现，在右肺上叶的病变可呈不同程度的“S形”，或肺不张边缘呈“波浪形”。如结核性肺不张，其特点是支气管阻塞部位多发生在2～4级支气管，支气管扭曲变形，或伴支气管播散病灶；其他肺野有时可见结核灶，或有明显的胸膜肥厚黏连。
2.3.3右中叶肺不张整叶不张可使其体积显著缩小，上下径变短并缩向内侧，上、下叶可产生代偿性肺气肿。在正位片上，表现为在右侧肺门下和心脏旁有一片密度增高阴影，其上界不超过肺门阴影的中部，以在内侧较密，右心缘为其所重叠，以致显示不清或部分消失，但心膈角保持清楚。这片增密阴影没有明显的边缘，其外带变淡并逐渐消失。横裂大多不见，或向下、向内移位。
2.3.4左上叶肺不张在正位片上，上肺野内、中带密度增高，下肺野则相对地较为透亮。舌叶不张可使左心缘下段显示不清。左肺上叶不张以左侧位片上显示较为清楚，整个斜裂向前移位并稍向前弯曲，不张的肺叶密度增高，体积缩小。
2.3.5下叶肺不张向内收缩至脊柱旁沟区，肺门右下叶向下、后、内侧萎陷。心脏移向病侧，膈顶稍为上升，病侧余肺呈代偿性气肿。在正位片上，急性下叶不张呈较狭长的三角形，致密阴影位于胸椎旁，尖顶在上方可低达第4～5胸椎水平，上窄下宽，基底与膈肌面内侧相合。在侧位片上，下叶不张无论左右一般均可清楚见到，显示为位于胸部下后方的三角形增密阴影，其前缘为向后移位的斜裂，呈平直或稍向后凸，这与边缘向前凸出的包裹性积液表现不同。
2.3.6盘状肺不张在肺内呈横行条索状致密影，长度约2～6cm。位于横膈上方，随呼吸上下移动，其发生与横膈运动减弱有关，原因有腹水、腹膜炎或腹部手术或膈下脓肿，肝脾肿大，使横膈抬高和膈肌活动减弱等。
3讨论
有些肺不张在X线胸片上呈现的某些特征也可为病因学提供诊断参考。肺不张的诊断，除了X线胸片外，有时实验室检查也有助于肺不张的诊断。一旦胸片确诊为肺不张存在时，应及时行纤支镜检查。
纤维支气管镜检查对肺不张的病因诊断有较大的临床价值，镜下直视即可明确阻塞性病变部位，进行活检则可明确病变性质。80％～90％的肺叶或肺段不张可以通过纤维支气管镜检查作出确切的病因诊断。