王天堂葛新江(新疆阿克苏地区第一人民医院骨一科新疆阿克苏843000)
【中图分类号】R323.4+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0132-02
【摘要】目的探讨臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣的解剖特点与临床应用疗效。方法自2009年11月—2012年3月对10例骶尾部巨大褥疮患者使用臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣修复。结果随访3-24个月，平均8个月，皮瓣外形满意，质地良好，无褥疮复发。结论臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣是一种修复骶尾部巨大褥疮比较好的方法。
骶尾部巨大褥疮在临床治疗上一直是个难题，2009年11月—2012年3月，我们应用臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣修复骶尾部巨大褥疮10例，随访1-6月，平均3个月，此皮瓣具有血供可靠，移位灵活，不损伤主干血管及臀部肌肉等优点，临床应用效果满意，现报告如下：
1临床资料
1.1一般资料本组10例，其中男7例，女3例。年龄25-56岁。致病原因：截瘫后Ⅲ度褥疮5例，烧伤后Ⅲ度褥疮1例，煤气中毒昏迷后压迫致Ⅲ度褥疮4例，皮瓣大小7.0cm×6.9cm—8.2cm×13.9cm.
1.2手术方法
皮瓣设计：先应用多普勒超声血流探测仪进行穿支定位，皮瓣以臀下肌下缘中点为旋转点，以臀大肌下缘中点到腘窝横纹中点的连线的上段为旋转轴心线，沿中轴线向两侧及臀区穿支处画合适大小的预切线。
皮瓣切取：根据皮瓣设计先在预切线的远端切开皮肤、皮下，寻找股后皮神经，以此为界面，向近端及臀区穿支处切取，以皮神经为中轴，面积最大为10cm×15cm大小的皮瓣，将皮瓣转移至受区间断缝合，供区用全厚皮游离植皮。
1.3结果
术后皮瓣均成活，1例创面轻度感染，经换药后，创面愈合，其余9例均Ⅰ期愈合。随访3-24个月，平均8个月，皮瓣外形满意，质地良好，无褥疮复发。
2典型病例
患者男26岁因煤气中毒昏迷，经发现抢救27小时，患者生命体征平稳，意识仍未恢复，送ICU监测。观察治疗5天后发现患者骶尾部皮肤发黑，范围8.0cm×13.0cm，诊断为Ⅲ度褥疮转入我科。手术中切除创面坏死组织，修整创缘，6天后创面清洁无感染，创缘边界清楚，手术行臀下动脉臀部分支联合股后皮神经营养血管皮瓣修复，皮瓣8.2cm×13.9cm，供区缩小创面后全厚皮游离植皮，术后皮瓣成活，创面Ⅰ期愈合，术后无迟发型脑病发生，经营养对症治疗后，术后45天下地行走，皮瓣外形满意，质地良好，无功能障碍。
3讨论
3.1臀下动脉臀部穿支及股后皮神经营养血管皮瓣的解剖特点
臀下动脉起源于髂内动脉，其主干经梨状肌下缘穿臀大肌走形于臀大肌内，沿途发出肌皮穿支供应相应区域的皮肤，臀下动脉外径（0.9±0.2mm）（0.6±1.1mm）其于臀大肌下方的肌间隙穿出，臀下动脉伴随股后皮神经下行，沿途发出皮支，营养股后区上段皮肤，伴随静脉1-2条。
3.2与同类皮瓣比较
褥疮常发生于长期卧床、昏迷后压迫、外伤截瘫的患者，褥疮边界一旦清楚后多主张早期切痂修复创面。修复方法较多：①中厚或全层游离植皮，对于创底血运好，组织新鲜可选用此方法，其操作简单，无风险，但植皮创面不耐磨，易感染，常常溃烂复发。②局部旋转皮瓣，操作方便简单，但此皮瓣旋转不灵活，范围小，术后外形难看，皮瓣紧靠创面，为术后褥疮复发提供机会。③臀大肌皮瓣修复骶尾部巨大褥疮，此手术方法较常用，臀大肌肌皮瓣是轴形肌皮动脉皮瓣，因血运良好，肌皮瓣面积大，易于填塞创面。全厚肌皮瓣填塞到缺损处，形成一个长肉垫，可耐压，可修复骨突，血供好，可防止褥疮复发。但臀大肌皮瓣操作复杂，供区损伤大，切断臀大肌后伸髋以及旋转功能受影响，臀大肌皮瓣外形臃肿，欠美观。
3.3臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣优缺点
臀下动脉臀部穿支联合股后皮神经营养血管皮瓣不仅具有一般皮神经营养血管皮瓣的特点，切取范围大，一次可修复大面积创面，血供可靠。供区离受区相对较远，对骶尾部其他组织基本无影响，可减少褥疮的复发。臀下动脉臀部穿支切取时根据褥疮创面缺损情况可带少量肌肉组织，修复创面后外形较美观。切取股后皮神经营养血管皮瓣区时不需血管筋膜蒂，不需穿皮下隧道即可，避免血管蒂受压，术后不影响皮瓣血运，避免血管筋膜蒂血栓形成。不损伤主干血管。但此皮瓣穿支存在一定变异，操作时容易损伤深部伴行血管。皮瓣游离掀起后，可见股后区肌间隙及坐骨神经，创面止血不彻底，可形成血肿，压迫坐骨神经，出现症状。解决方法是术前常规运用多普勒超声血流探测仪进行穿支定位，术中操作仔细认真，严密止血，术中保护好坐骨神经。
参考文献
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