史学茂何淼张立伟（山东省临朐县中医院262600）
【中图分类号】R256.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）35-0268-02
中医学是一门古老的科学，其丰富的临床经验和独特的理论体系至今仍指导人们进行防病治病，并有它整体辨证、审证求因及辨证论治等现代医学不可比拟的长处。糖尿病的辨证就是用辨证唯物生义的方法，对其症状体征进行综合分析、判断与推理，进而求得对糖尿病本质的认识，其疗效的高低，首先取决于辨证的准确与否，而科学的思维方法又是决定正确辨证结论的前提和保证。正如《景岳全书》云：“疑似之间，辨须的确，此而不识，及易差讹，是又最为重要。”故本文从方法论角度浅述影响糖尿病辨证准确性的原因如下。
一、拘泥西医诊断
糖尿病与消渴的吻合，似乎已成为医学界公认的客观事实。诚然中西医团结合作，在辨病与辨证相结合的医疗实践中摸索西医的病与中医的证之间一些带有规律性的东西，从而拓宽和丰富了中医辨证论治的内容，但基于西医诊断和检查结果，忽视中医基本理论的诊治思维也在形成，这在糖尿病的治疗中尤为突出，医生临床遇到糖尿病，不管气血阴阳，便把被现代医学证实有降糖作用的中药跃然纸上，这对糖尿病不能说无一点好处，但用西药的诊断及指标来套中医的治疗方法大不可取。临床见到不少糖尿病患者，典型“三多一少”症状没有，却被体乏，视物不清或肢体麻痛、皮肤损坏等所代替，反之，具备典型“三多一少”最后被确诊为尿崩症、甲亢、精神性多饮多尿症等，故糖尿病不能等同消渴，其治疗更不可墨守成规。如一卜氏，女，50岁，患糖尿病十余年，伴全身浮肿，胸腹水四个月，病始以糖尿病治疗日趋加重，后按水肿辨治予以宣肺，化瘀、利水之法，病情明显减轻，所以，临证时不能被西医的诊断所迷惑，如混淆概念，只能是弄巧成拙。
二、固守中医分型
敬爱的周总理说过：作为一个中国医生，不懂中医，只是半个医生。我们这一代年轻医务工作者，应不负重托，真正掌握中医辨证的内涵。中医的辨证分型是目前中医和中西医结合临床思维的基本形式。祖国医学据自己独特的理论，将所谓消渴不同证型的组合来认识其一般规律，它强调了证候类型的规范化，有利于提高辨证论治水平。但糖尿病所表现的实际证型是由疾病内在因素决定的，而分型则是医生对疾病的主观认识，即使是建立在严密的辨证基础上，也只能是相对认识，糖尿病所表现症候时“活”的，而分型则是“死”的，当现实症候与分型对不上“号”时，倘若削足适履，强行入“座”，自然要导致辨证失败。近年来学者认为，按三消论治已不能完全符合临证需要，故应打破三消分证之法，不拘于阴虚燥热，按脏腑阴阳气血及病邪特性综合辨治，尽管如此，仍不能包揽糖尿病之始终，再遇到超出这些证型之外的情况，又不另开思路，其结果只能是罔效。再如糖尿病所致的多系统损害及并发症，如仍按消渴硬套分治，其结果不言而喻，我们在治疗糖尿病神经病变时，据肢体麻痛的特征，以“血痹”论治收到良效，应是启发。
三、忽视定量分析
中医辨证是从整体概念出发，根据“有诸内必形诸外”“视其外应，测知其内”的原理，抓住人体病态时的外部特征来做出判断的，不太要求做出定量化、数学化的精密描述，是一种朴素的表达方法，这当然有它的不足之处。但并不是说中医没有“量”的内容，辨证无需作定量分析。唯物辩证法认为客观存在的事物都是质和量的统一体，没有一定的质和一定的量的东西是不存在的。中医认识疾病的本质，同样是通过一定的量来反映的，问题是常常易被忽视，脑海里没有中医定量概念。在糖尿病辨治中，问口渴程度，不辨其欲饮；晓欲饮，不问多少定量和喜寒喜热，也不探求大渴引饮和欲饮不欲咽之别，另有口干喜饮与烦渴引饮的量，比分别与肺胃二脏有所侧重，“渴欲饮水不止”与“以饮一斗，小便一斗”又有津亏和肾虚的不同，再如形体消瘦与骨瘦如柴在用药上脾肾二脏也有主次。我省赴亚运会糖尿病专家，东明县中医院赵老先生，发现了糖尿病症状有规律性波动，并据血糖增高的程度，酌情调节苍术用量，取得了较好的效果，这就是重视定量分析的例证。所以临床上应当准确掌握糖尿病症状，恰如其份用药，克服只问症状有无，不做定量分析的思维方法。
四、不知守法守方
山东中医学院院长张灿甲教授，常告诫学生临证时要“效不更方”强调治病要有方有守。糖尿病属一慢性疾患，往往缠绵日久，恢复较慢，在我院有的病史达二十年以上，这就要求医生在辨治时具有卓识定见和刚毅守方的思想，曾治一顽固的糖尿病肠病，用益气健脾法，予参苓白术散加减持续服用达半年之久获愈。另外，靠中药降低血糖在短时很难奏效，但我院多年筛选的消渴降糖饮连服二个月，大多有显效，后据慢病缓治的原则把汤改为丸散长期服用，不仅降低血糖，且能缓解并发症。临床实践证明，病无效法不行，有方不守更不行，这里讲的“守”，是在认识糖尿病变化规律用药恰当基础上的守，不能和静止性诊断思维混为一谈。在糖尿病康复过程中，病情多相对稳定，变化甚微，不仅医生难以察觉，就连病人有时也感觉不到。有时一个对症的方药，初服三五剂，往往看不到成效，如医无定见，主观上总以为辨证不对，改弦易辙，就会把辨证引向歧途。
以上略述了影响糖尿病辨证准确性的四个主要因素，仅为举要，实际远不知此，应当努力克服，只有这样才能提高糖尿病的辨证准确性，取得较好的治疗效果。