湖北省武汉大学中南医院神经内科湖北武汉430071
【摘要】目的：探讨早期护理干预与认知疗法对脑卒中后抑郁患者预后的影响。方法：选取120例脑卒中患者采取汉密顿抑郁量表(HAMD)评分来分析所有患者，选取符合条件的57例抑郁患者，采取早期护理干预结合认知疗法观察脑卒中后抑郁患者的治疗效果。结果：通过早期护理干预和认知疗法，干预后患者抑郁评分和神经功能评分较入院时明显降低，日常生活能力显著提高（P<0.05）。结论：及时有效的护理干预，使抑郁得到改善对神经功能的恢复是有益的，可以提高患者日常生活能力及生活质量，增强生活自理，提高临床疗效。
【关键词】护理干预；脑卒中后抑郁状态；改善
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）6-0260-02
脑卒中后抑郁（post-strokedepressionPSD)是指脑卒中发生以后患者除神经功能缺损外，还出现以情绪低落、消极悲观、焦虑、依赖、易激惹、兴趣减退、意志缺乏、淡漠、认知障碍等症状为主的病症，是卒中后的一个普遍及严重的并发症。发生率为20%~60%[1]。在临床实践中，或者由于患者较重的躯体症状，或者由于医护人员繁重的临床工作，或者患者本人或家属对相关问题或知识的认识不足，往往影响患者躯体治疗的依从度，以及日常生活能力的恢复，对卒中患者的整体预后有重要的影响。
我们根据护理人员长期与患者密切接触的优势，在医生医嘱用药的同时，采取护理干预辅以认知疗法、卫生宣教等综合手段治疗患者，取得了良好的治疗效果。
1资料与方法
1.1纳入标准
①符合全国第四届脑血管病会议修订的脑血管病诊断标准，并经头颅CT、MRI检查证实为脑卒中，并符合《中国精神疾病分类诊断标准第3版》(CCMD．3)制定的抑郁症诊断，采用汉密顿抑郁量表(HamiltonDepressiveScale，HAMD)评分评价抑郁状态，总分<8分为无抑郁，8-16分为轻度抑郁，17-23分为中度抑郁，≥24为中度抑郁。②年龄I>25岁且≤65岁者；③意识清楚，无失语及理解、表达障碍和严重智能损害，无精神异常及严重的躯体性疾病。④签署知情同意书者。
1.2一般资料情况
选自2013.2-2014.2我科脑卒中患者共120例，男66例，女54例，年龄41～82岁，平均64.5岁。其中脑梗死102例，脑出血18例。
符合HAMD评分测量标准的57例，其中男37例，平均年龄62.3岁，女20例，平均年龄57.7岁。认知行为干预前，所有病例进行抑郁评分28.4±4.5，神经功能缺损评分为10.5±2.2分以及日常生活能力（ADL）评分26.22±9.8。
1.3方法
1.3.1一般护理：?保证病房安静，定时开窗通风，限制探视人员及探视时间，为患者提供良好的住院环境。保证患者足够睡眠，必要时予以辅助睡眠用药。②及时巡视病房，密切观察患者生命体征的变化，必要时予以心电监测。③根据病人病情及自理力能，加强基础护理。生活完全不能自理患者由责任护士完成基础护理和生活护理，部分自理患者由护士协助完成基础护理和生活护理，能自理患者则鼓励患者自行完成且保证病人安全。留置尿管患者，每日予以外阴擦洗及膀胱冲洗BID。④合理饮食，指导患者选择低盐低脂，易消化食物。不能经口进食患者予以鼻饲饮食，防止呛咳、误吸。口腔护理BID，保证口腔清洁。⑤保证患者舒适卧位及肢体功能位置，活动障碍患者Q2H协助翻身一次。⑥加强安全护理，躁动患者必要时给与约束用具。在厕所等易滑倒地方贴警示标语，防止跌倒等意外发生。有肢体感觉障碍患者，告诫家属及陪护人员禁止使用热水袋及其他可能引起烫伤的用物。
1.3.2健康教育：针对患者多为老年人，对中风知识欠缺，以及负性生活事件对情绪的影响导致患者对治疗，特别是康复训练的依从性差的特点。入院后除了向患者介绍环境，医护人员、治疗计划外，还着重介绍中风并非不可治愈的疾病，在有效地治疗以及积极地康复训练条件下，完全可以达到治愈的目的，即使对有严重偏瘫以及其他残障的患者，也可尽最大努力，通过训练达到生活自理的目标，增强患者战胜疾病信心，提高依从性，从而提高患者的治疗积极性，而躯体症状的缓解也能更好的改善负性情绪。护士每天与自己所管病人进行沟通，了解患者饮食、睡眠、排泄以及心理状况等，发现问题，分析问题，解决问题，及时给与用药及康复等方面的健康教育指导。同时，科室每季度刊出一期健康教育板报，不定期发放有关脑血管疾病的小手册，如“认识高血压”、“高血压的预防及治疗”、“糖尿病患者的饮食指导”、“中风的早期症状及预防”，“神经科常用药物知识”等等，为病人提供更多的认识及预防脑血管疾病的知识平台。
1.3.3心理辅导：主要应用认知疗法。我们遵循认知治疗的三条基本原理：第一，认知是情感和行为反映的中介，引起人们情绪和行为问题的原因不是事件本身，而是人们对事件的解释。第二，认知和情感、行为互相联系，互相影响。负性认知和情感、行为障碍互相加强，形成恶性循环，是情感行为障碍患者不能治愈的重要原因。因此，打破恶性循环是治疗的一个关键。第三，情绪障碍患者往往存在重大的认知曲解，这些认知曲解是患者痛苦的真正原因，一旦认知曲解得到识别和矫正，患者的情感障碍必将获得迅速改善。
我们对患者分别进行交谈，着重了解患者潜在的假设（如“我会成为家庭的负担”）和复杂的负性思维模式（如“人老了只会成为社会的负担”、“中风不能治愈”、“治疗费用很高”），找出其不现实、不合逻辑的一面，通过心理互动和实践，由现实正确的认知方式代替其不正确或歪曲的认知，改善其心理和行为。
在患者入院进行资料收集时，护士必须对患者的家庭以及经济状况有所了解，充分调动家庭和社会的支持力量，指导家属参与患者的有关治疗，如心理治疗，简单康复等。告诫家属不要将负面情绪带给患者，不要在患者面前流露出不耐烦情绪，不要将家里不愉快的事情告知患者，不要在患者面前提及费用事情，鼓励家属及亲朋好友在适当的时间来探视患者，提供情感支持。鼓励患者在住院期间，在保证安全的情况下，做自己力所能及的事情，如穿衣、洗漱、进食、如厕，读报，甚至买饭等，鼓励患者“你能行”、“你绝对没问题”、“你看精神比昨天好多了”，鼓励同病房病友之间相互交流，相互帮助，使患者有良好的归属感和社会认同感。护士主动向患者讲解其疾病，治疗用药情况，使患者清醒地认识自己目前疾病状况，正确认识、对待疾病，提高自身认知能力，以达到最佳治疗效果。
1.3.4其他治疗：有条件情况下，辅以音乐治疗，阳光治疗，家庭治疗等，同时配合治疗师积极进行康复训练治疗。
1.4统计方法
应用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
通过及时有效的护理干预，治疗后患者的抑郁程度、神经功能评分、日程生活能力评分均有明显改善。见表1。
3讨论
卒中后抑郁近年来越来越被重视，不仅仅表现在高发病率上，更重要的的是抑郁造成神经功能恢复的障碍，不利于患者重返社会，对患者的身体及家庭经济均造成较大损害。一般来说，患者身体不适和无法解释的体征越多，越可能为抑郁。抑郁可导致更进一步脑损害[2]。但在临床工作中，由于医护人员往往缺乏对抑郁治疗的相关知识，对患者尽管倍加照料，但专业性不强，治疗效果也欠佳。本研究在采取遵医嘱用药的同时，由经过培训的护理人员进行有效的护理干预，应用心理治疗中的认知疗法，获得了较为满意的治疗效果。
认知性之心理治疗(cognitivetherapy)作为专业术语和一种治疗方法是以贝克(Beck)1976年的专著《认知疗法与情绪障碍》出版而出现的[3]。治疗家强调认知过程是作为心理行为决定因素这一根本观点，认为情绪和行为的产生依赖于个体对环境情况所做的评价，而此种评价又受个人的信念，假设观念等认知因素的作用和影响。认知疗法是通过改变人的认知过程和这一过程中所产生的观念来纠正人的适应不良的情绪或行为。从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法。我们治疗的目的不仅是针对行为，情绪的外在表现，而且分析其思维活动，找出错误的认知，加以纠正。它的主要着眼点，放在非功能性的认知问题上，试图通过改变求助者对己、对人或对事的看法与态度来改变并改变所呈现的心理问题。
同时我们注意到，卒中患者发生抑郁的可能性是与患者的复发、经济收入、文化程度有密切相关的[4]。我们根据患者不同的社会背景，年龄，家庭，经济状态，残疾程度，及时给与有效的护理干预，积极配合医生，确保护理干预科学性及有效性。通过结论分析，我们发现有效的护理干预使抑郁的改善对神经功能的恢复是有益的，可以提高患者日常生活能力及生活质量，增强生活自理。这与相关的研究结果是一致的[5]。
参考文献
[1]JohnsonJL,MinarikPA,NystromKV,etal.Poststrokedepressionincidenceandriskfactors:anintegrativeliteraturereview.JNeurosciNurs,2006,38(4Suppl):316-327.
[2]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准.中华神经杂志，1996：29（6）：381-383
[3]徐俊冕,季建林.认知心理治疗[M].贵阳:贵州教育出版社,1999:6–10
[4]急性脑卒中后抑郁相关因素的调查研究，王海燕李宝成候书敏等，河北医学，Vol.16,No.3Mar.,2010，345-346
[5]卒中后抑郁对急性脑梗死预后的影响，张志民,左毅,姚薇，四川医学2010年4月第31卷(第4期)，457-458