王辉岳惠卿耿德伟（辽宁省阜新市中医医院泌尿外科辽宁阜新123000）
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）20-0117-02
【摘要】本文通过探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石治疗复杂性输尿管上段结石的方法和疗效，得出结论经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂性输尿管上段结石具有结石微创、清除率高、安全的特点，与输尿管镜取石术及开放手术相比，解决了输尿管镜取石因炎症、息肉无法达到输尿管上段或易使结石返回肾脏导致手术失败的难题，也避免了开放手术创伤大、并发症多的问题。
【关键词】复杂性输尿管上段结石经皮肾镜气压弹道联合超声碎石取石术微创手术
EMS第Ⅲ代气压弹道联合超声碎石清石系统,结合了气压弹道和超声两种碎石方法，并采用独特的结石吸附装置，在碎石的同时可清除结石。我院2010年2月—2012年11月采用该方法治疗复杂性输尿管上段结石62例，取得了良好的效果。现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组62例，男34例，女28例，年龄27—65岁，平均43岁。其中单发输尿管上段结石35例；并发同侧肾结石23例；双侧输尿管上段结石4例。患侧肾脏均为中重度积水，输尿管上段结石的最大直径为3.5cm，最大横径为2.0cm。27例曾行ESWL术治疗结石未粉碎或仍有大块碎石难以排出；9例曾行经尿道输尿管镜取石术，因炎症、息肉无法达到输尿管上段或使结石返回肾脏导致手术失败。术前均行常规检查。合并高血压病12例，冠心病5例，糖尿病11例，肾功能不全7例。患肾积脓合并发热3例，术前均行B超引导下经皮肾穿刺造瘘引流及抗感染治疗，体温正常3—5d后手术。
1.2手术方法
62例患者均行气管插管全麻。先采用截石位，输尿管镜下向患侧输尿管内置入0.032英寸斑马导丝，留置导丝，退出输尿管镜，沿导丝向患侧输尿管内置入5F或7F输尿管导管，退出导丝，留置18FFoley导尿管。然后改俯卧位。B超定位，穿刺点一般选择在第12肋下或第11肋间，范围在肩胛下角线和腋后线之间。62例均穿刺肾下盏或肾中盏后组。以60cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)的压力经输尿管导管向肾脏内注入生理盐水，造成人为肾积水。超声定位后，通过穿刺架，18G穿刺针穿入目标肾盏，见到尿液确认穿刺成功，退出针芯，置入0.889mm斑马导丝。于穿刺点做1cm长切口，留置导丝，退出针鞘。沿导丝以筋膜扩张器联合套叠式金属扩张器将通道逐步扩张并置入24F肾镜外鞘，高压灌注泵冲洗下，置入20.8F肾镜进入集合系统，寻找结石。3例术前肾置管引流者术中沿肾造瘘管置入斑马导丝，拔出引流管，沿导丝扩张注入24F肾镜外鞘建立经皮肾通道。
采用瑞士EMS第Ⅲ代SwissLithoClastMaster气压弹道联合超声碎石清石系统。气压弹道能量100%，频率12Hz，超声能量70%，占空比70%。对较脆的结石，直接采用超声气压弹道碎石探针粉碎并吸出碎石。对于较硬的结石，先用气压弹道粉碎，再用超声气压弹道碎石并吸出，也可交替使用，清除结石后再探查各肾盏，确认结石完全排净。直视下留置5F双J管，取出肾镜，放置14F硅胶肾造瘘管后撤除外鞘。导尿管于术后2—3d拔除，肾造瘘管留置5—7d拔除，双J管于术后1个月行膀胱镜拔除。
2结果
所有患者均行Ⅰ期单通道穿刺取石，单侧输尿管清除结石时间25—150min，平均61min。术中失血50—250ml，平均120ml。术后7dKUB与术前对照，在肾区与输尿管走行区未发现结石影为结石取净。单侧输尿管上段结石手术取净率97.1%，其中泥沙样结石1例，术后自行排净；肾铸型或多发结石及肾结石并发输尿管上段结石手术取净率73.9%，残留小结石4例，术后ESWL术1—2次，结石完全排净；双侧输尿管上段结石手术取净率75%，其中一侧未取净的泥沙样结石1例，术后自行排净。4例术后短期发热寒战，体温最高39.8℃，经抗炎治疗，加用激素地塞米松20毫克连用3d，术后5d体温降至正常。无严重感染。3例术后出现严重出血，2例予以制动、夹闭肾造瘘管、止血药物静点等保守治疗成功，1例肾动脉超选栓塞止血后成功。均未行肾切除手术。全部病例随访3—16个月，平均8.6个月。无继发性肾出血或肾功能损害等并发症。
3讨论
相对于URSL、MPCNL经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统EMS手术步骤繁琐，手术时间长，术中易造成肾实质和肾盏颈部的损伤引起大出血。肾实质和集合系统损伤为出血的主要原因，可采用暂时夹闭肾造瘘管，应用止血药等保守治疗措施处理。本组术后主要并发症为出血、高热寒战。预防感染应注意以下几点：术前常规做中段尿细菌培养，根据药敏试验结果选择抗生素；术中加强无菌操作；避免肾集合系统穿孔；术后保持肾造瘘管通畅。
参考文献
[1]李逊,吴开俊,单炽晶.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,1995,16:426-427.
[2]郭应禄主编.腔内泌尿外科[M].第二版.北京:人民军医出版社,1995,231-232.