云南省曲靖市第一人民医院云南省曲靖市655000
【摘要】脊髓损伤所导致的瘫痪是一种严重的残痰，轻者丧失劳动能力，重者肢体瘫痪，大小便失禁。丧失日常生活自理能力。严重影响患者生活质量，增加家庭和社会的负担。脊髓损伤患者在早期容易出现多种并发症，甚至造成后期难以冶愈的后遗症。所以对脊髓损伤患者，早期进行康复训练尤为重要，本文就这个问题的康复治疗进展进行综述，为临床上早期实施康复治疗工作提供理论依据。
【关键词】脊髓损伤；早期；康复治疗
脊髓损伤（Spinalcordinjury，SCI）是因脊柱骨各种致病因素引起脊髓的结构与功能的损害，造成损害平面以下的脊髓神经功能的障碍。脊髓损伤是一种严重的致残疾性损伤，往往造成患者不同程度的瘫痪，严重影响患者生活自理能力和参与社会活动的能力。近年来，随着医疗水平的不断提高，更多的脊髓损伤患者不仅从初次损伤中存活下来，而且生活充实并能活到老年。因此，脊髓损伤患者早期康复介入已成为必需的工作。
1脊髓损伤早期康复治疗
1.1入院时应密切观察患者生命体征的变化。在医生指导下固定损伤部位，尤其是颈椎损伤，必须备固定围领，在不明确损伤部位时应按损伤原位固定搬运，一般颈椎搬运应由四人完成（一个专门固定头部，与身体同时轴向翻身和固定）、胸腰段损伤需要三人同时搬运，运送中要减少颠簸。
1.2手术后应按照脊柱、脊髓术后常规康复治疗，早期治疗常采用大剂量激素，需注意观察生命体征变化，有无消化道出血，并应动态检测血清电解质变化，出现情况及时汇报医生进行处理。
1.3正确体位和体位的变化卧床时的正确体位和体位变化对预防压疮，预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度，预防脊髓神经的进一步损伤有重要的意义。
1.3.1正确的体位：颈椎骨折的患者用颈托或围领固定与制动，呈中立位，防止颈部过仰，也可在颈两侧放置砂袋或小圆枕，以防颈部左右转动加重损伤脊髓神经。下肢体位：仰卧位时可选择髋关节伸直位（可轻度外展），膝关节伸直位（膝下不得垫枕，以免影响静脉回流），踝关节背伸位（应用垫枕）及足趾伸展位。侧卧位时可选择髋关节20°轻度屈曲，膝关节屈曲60°左右，踝关节背伸和足趾伸直位。上肢体位：仰卧位时肩关节外展90°，肘关节伸直，手前臂旋后位。侧卧位时，下侧肩关节前屈90°，肘关节屈曲90°，上侧肢体的肩、肘关节伸直位，手及前臂中立位。体位的保持需依靠各种枕垫来支撑。
1.3.2体位变换：颈椎术后患者，除有手术内固定和颈部围领固定外，翻身时一定要注意“轴向翻身”，头和躯干必须同时翻转，需2～3人同时进行，避免扭曲、旋转和拖拉，造成严重后果。鼓励患者早期床上活动，定时变换体位：在急性期应每2小时按顺序更换体位一次，在恢复期可以每3～4小时更换体位一次，如患者不能完全自理翻身动作，应有人协助翻身及变换体位。每次体位变换时，应检查患者骨突处的皮肤情况，使床单平整、清洁。有条件者可使用气垫床，但任何高级的翻身床也代替不了人力的翻身。在确定脊柱稳定的情况下，尽早将患者从床上坐起，逐步实现卧坐转换，预防直立性低血压的发生。
1.3.3定时减压：坐位时每15min进行减压动作，以缓解对尾骨和坐骨的压力。根据个体情况选择合适的方法，有条件的话，可使用压强检测系统来评价何种方法更适合。具体的方法有：①在轮椅上用双手撑起30～60s；②在轮椅上侧靠30～60s；③向前靠30～60s；④如果有倾斜或躺下功能的话，可使用该功能1～2min，如果维持此姿势超过30min的话，也会损害皮肤；⑤尽可能地变换体位。在轮椅上，让患者使用有辅助柄的镜子检查自己的姿势，如检查踝、膝和髋部是否碰到轮椅；躯干姿势是否端正；双膝是否一样高等。
1.3.4控制危险源对预防皮肤损伤非常重要：如远离火炉、热水器和暖水管等；注意周围的障碍物，在转移或活动时，注意不要碰到障碍物而受伤；使用轮椅转身时，足部是身体最突出的部位，需注意防止受伤，而且应穿鞋以保护足部。未经过训练，不可在轮椅上做新的动作。
1.3.5呼吸障碍的训练通气功能减退的原因是肌无力。长期卧床造成全身肌力减退，呼吸肌肌力也下降，特别是高位颈髓损伤的患者，其受损平面以下所支配的呼吸肌发生麻痹，由于呼吸肌麻痹导致胸廓的扩张和咳嗽能力的下降，容易发生肺炎和肺不张。指导患者呼吸功能训练：呼吸锻炼；辅助咳嗽；体位引流等，鼓励患者多做深呼吸运动，2～3次/日，5～10下/次。咳嗽或辅助咳嗽很重要，可清除气道分泌物，有效清除气道分泌物对预防发生肺炎很关键。有痰患者经常变换体位和体位引流，叩击胸背部，要使家属予以配合，并且指导家属学会单手或双手推压下胸部协助排痰。多饮水可稀释气道分泌物，有利于痰液排出。对高位脊髓损伤气管切开患者，在充分稀释痰液的基础上，配合体位引流，4次/每天，能很好地帮助痰液的排出。高位颈椎损伤患者应停止吸烟，防止上呼吸道感染。病房必须配备呼吸骤停抢救器械（如气管喉镜、气管导管、人工呼吸器、吸痰管），病床旁备负压吸引器并保证性能处于完好状态。病情危重者，必要时给予气管切开，机械辅助呼吸。
1.3.6关节活动度训练（ROM）关节活动度训练有利于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。同时可预防因挛缩引起的关节疼痛、异常体位、压疮和生活自理困难等。被动关节活动训练从急性休克期开始，每日应进行两次，每个肢体从近端到远端关节的活动应在10分钟以上。进行ROM时应注意：在脊柱仍不稳定时，对影响脊柱稳定的肩、髋关节应适当限制活动；对颈椎不稳定者，肩关节外展不应超过90°；对胸腰椎不稳定者，髋关节屈曲不宜超过90°；由于患者没有感觉，应避免过度过猛的关节活动，以防关节软组织的过度牵张损伤。特别注意的是T6～T7损伤的患者，在腕关节背伸时应保持手指屈曲，在手指伸直时必须同时屈腕，从而通过保持屈肌腱的紧张达到背伸腕的抓握功能，并可以防止手内在肌的过度牵张。
1.3.7体位性低血压脊髓损伤后，特别是T1以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应。此外，长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少，也是加重直立性低血压的原因。体位性低血压是脊髓损伤患者从卧位到坐位或到直立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、眼黑、视物不清，甚至一过性神志丧失。直立性低血压主要发生在T5以上脊髓损伤和颈髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。
2心理康复
几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重的心理障碍，一般心理状态演变：震惊－否定－抑郁－对抗、承认、独立、适应。治疗师应根据病人不同时期的心理状态采取不同的康复治疗措施，如震惊期要给以心理安慰，否定期要让病人接受事实，抑郁期要耐心规劝并预防病人自杀，对于患者的问题给予鼓励性的回答，帮助患者建立信心。承认期应积极协助病人安排新的生活，多予以鼓励，帮助他们重新生活，积极配合各种康复治疗。同时，要向家属讲解功能训练的重要性，并掌握简单的训练要点，坚持帮助病人进行运动训练，持之以恒，以取得良好的康复效果。
3小结
综上所述，脊髓损伤康复效果与康复选择的时机密切相关，早期康复对患者的康复结果有决定性影响。脊髓损伤患者早期进行规范性的康复训练，可有效防止患者四肢肌肉废用性萎缩、关节僵硬等并发症，缩短住院时间，降低住院费用，减轻家庭及社会负担。
参考文献：
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[2]吴军发，胡小善，吴毅，等，脊髓损伤的康复进展[J]中国康复医学杂志，2001，16（6）：377—379