周悦杨子浩（浙江大学医学院附属儿童医院内分泌科浙江杭州310026）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0293-02
【关键词】地芬诺酯中毒呼吸机护理
地芬诺酯又名复方苯乙哌啶，为白色无味片剂，有收敛和抑制肠蠕动作用，对腹泻症治疗，尤其是对结肠功能紊乱的腹泻有较好的效果。药物作用对肠道作用类似吗啡，可直接作用于肠平滑肌，能过抑制肠粘膜感受器，消除局部粘膜的蠕动反射而减弱肠蠕动，同时可增加肠的节段性收缩，使肠内容物能过延迟，有利于内水分的吸收。适用于急、慢性功能性腹慢性肠炎等。但是它的治疗剂量与中毒剂量相差甚微，剂量稍大就会产生呼吸抑制作用。大剂量可产生欣快感，长期服用可致依靠性。我院2012年重症监护室收治的4例患儿均为误服引起的中毒。4例均治愈出院，效果良好，现将总结如下：
1临床资料
1.1一般资料
4例均为住院患儿，男2例，女2例。年龄为2－4岁，发病时间最短为1.5h，最长5h。中毒原因皆为医源性给予口服地芬诺酯止泻引起。口服一般剂量:3～6个月，1/3#;6个月～1岁，1/2#;1～2岁，2/3#;3次/日口服。本组病例皆过量引起，服药1～2次后出现症状。其中1例较严重，并发中枢抑制，呼吸停止，予气管插管人工呼吸机治疗。
1.2临床表现
全部病例服药后出现不同程度的烦躁，进而出现表情淡漠、嗜睡、昏迷，呼吸节律不整齐，甚至呼吸暂停，未出现抽搐。就诊时表情淡漠及嗜睡者3例，昏迷及呼吸不规则甚至呼吸暂停者1例。
2治疗经过
1例距服药时间短且1次服药者给予清水洗胃，其余均未洗胃。全部病例均给予纳洛酮首剂0.01～0.04mg/kg静脉注;2min后无反应者按0.05～0.1mg/kg静脉注射;以后根据病情再次用0.05-0.1mg/kg;自主呼吸恢复后给予小剂量维持应用，维持量为0.05mg/kg・h。所有病例总量均小于10mg，同时给予吸氧，维持水电解质、酸碱平衡等治疗;缺氧严重者给予小剂量甘露醇防治脑水肿。所有病例均于12h内恢复意识，临床无后遗症。2例患儿经血液灌流治疗。
3护理
3.1密切观察病情变化，促进意识恢复
3.1.1注意观察患儿的一般情况特别是神志、呼吸和循环状况，监测生命体征以判断中毒的轻重。中毒患儿的病情变化快，对中、重度患儿要边检查边抢救，抢救中要注意保持呼吸道通畅。由于催吐、洗胃、导泻等措施容易造成患儿脱水、酸中毒，必须保持有效循环血量，详细记录出入水量，备好急救药品及抢救器材。
3.1.2防止损伤昏迷患儿取头高足低仰卧位(15°～30°)头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物和呕吐物排出，并随时清理口腔及呼吸道分泌物。操作时动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜。同时还要注意观察和做好患儿的臀部皮肤护理。
3.1.3合理用氧一般采用鼻导管、头罩或面罩给氧，以温湿化吸入氧气为佳。可将氧气装置的湿化瓶盛60℃左右的温水，使吸入氧温湿化。根据患儿缺氧程度并结合年龄大小给予合适的氧浓度。通常氧浓度25％～30％，严重缺氧或紧急抢救需要时可用60％～100％的纯氧，但持续时间不宜超过4h，以免高氧引起继发性肺损伤。同时，保持室内空气流通，相对湿度保持在50％～60％。
3.1.4加强基础护理眼睑不能闭合者，用盐水纱布覆盖，并涂以金霉素眼膏，早晚各进行口腔护理1次，每2h翻身拍背1次。防止坠积性肺炎和褥疮的形成[1]。烦躁不安的患儿，用床栏保护，必要时使用约束带，防止坠床及自伤。
3.2呼吸机的护理
（1）定期检测患儿生命体征及进出量。（2）定期记录呼吸机参数，发现异常及时汇报医生。（3）应用前检查呼吸机管路是否连接正确及有无漏气，定期更换呼吸机管路。（4）保证呼吸机的温湿化，吸痰时可适量滴加生理盐水，同时注意无菌操作。（5）带气囊的气管插管应每天定时放气，以免气道粘膜长期受压坏死。
3.3纳洛酮使用的观察护理
（1）纳洛酮应早期应用，最好静脉用药。（2）纳洛酮不宜过早撤离。（3）恢复自主呼吸后以小剂量维持用药效果更好。（4）吸氧时一定要低浓度，避免解除缺氧对颈动脉体的刺激，加重呼吸抑制。
3.4血液灌流的护理
3.4.1股静脉置管的护理留置导管部位要保持清洁干燥，避免患儿在大小便时污染置管。避免股静脉置管受压扭曲，一般采用平卧位。在血液净化治疗结束后，应及时用肝素生理盐水封管，以免置管内血栓形成。
3.4.2低血压的预防低血压是血浆净化治疗中常见的并发症之一。本组病例中一例在置换过程中血压最低至65／33mmHg，将血流速度由70ml／h调至50ml／h，并遵医嘱将10ml/kg生理盐水在半小时内输入完毕。输入后30min测血压，升至85／45mmHg。输入200ml血浆后，复测血压达89/67mmHg。每半小时测血压，置换结束后改为每小时测量1次，使患儿血压逐渐回升至正常范围。
3.4.3凝血功能的检测
本组血浆置换或血液灌流前用生理盐水+肝索钠lmg／kg静脉推注。血液净化过程中用生理盐水15ml+肝素钠3125U静脉泵入2-3h，达到肝素化，防止凝血。百草枯中毒损伤肝脏，易引起凝血功能障碍，故应密切监测PT+APTT。若APTT/PT时间大于正常的2倍，予下调泵注肝素速度或用鱼精蛋白对抗。
3.5音乐疗法
音乐疗法是科学且系统地运用音乐的特性，通过音乐的特质对人的影响，协助病人在疾病或残障的治疗过程中达到生理、心理、情绪的整合，并通过和谐节奏，刺激躯体、肌肉，使人产生愉快的情绪，使病人在疾病或医疗过程中身心改变的一种治疗方式。
3.6健康教育
加强对用药方法的指导及药物中毒方面的宣传，以引起家长们的注意，减少患儿不必要的痛苦及家庭经济负担。
4讨论
地芬诺酯含盐酸阿托品及盐酸苯乙哌啶，用于腹泻患儿时，按照一般剂量服用是安全的，但本品也应个体化应用。有人将其中毒分为两期:第一期（阿托品期）:以突然发生不易控制的高热及广泛的皮肤潮红为特征，伴易激惹，反射降低，瞳孔缩小，对光无反应。第二期（阿片样期）:从突然体温下降，潮红消失开始，渐发展成中枢抑制[2]。本病特效解毒剂为纳洛酮。纳洛酮又称丙烯吗啡酮，为阿片受体竞争性拮抗剂，对4型阿片受体均有拮抗作用，与阿片受体专一性结合，能阻止阿片样物质所介导的各种效应。气管或静脉给药后吸收快，通过血脑屏障的速度为吗啡的12倍。静注后很快逆转阿片类药物产生的呼吸抑制，抗休克及催醒，减轻脑水肿，昏迷等症状。因此，地芬诺酯中毒的急救护理要点抢救要分秒必争，及时有效并彻底地清除毒物，及早使用纳洛酮，注意基础护理，做好病情观察，急救及处理各种危重并发症，保护各重要驻脏器功能，对重症中毒患儿要高度警惕，预防神经系统后遗症的发生。
参考文献
[1]邢采英.小儿有机氟灭鼠药中毒的急救护理[J].蚌埠医学院学报，2003，5(3)：377.
[2]王梅琴.复方苯乙哌啶致重度呼吸抑制抢救成功1例.小儿急救医学，2001，4:248.