万清廉侯向生（郑州人民医院胸外科450003）
【中图分类号】R734.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）06-0377-02
【摘要】目的探讨肺癌术后并发乳糜胸的治疗方法。方法7例乳糜胸患者治疗临床资料的回顾性分析。结果6例乳糜胸患者均保守治疗治愈。1例乳糜胸患者经手术治愈。术后随访3月未发生乳糜胸。结论早期发现乳糜胸，积极保守治疗可取得良好效果，必要时采取手术治疗。
【关键词】肺癌术后乳糜胸
Experienceof7caseswithchylothoraxcomplicatingpulmonaryresection
【Abstract】Objective:Toexplorethefeasibilityofcurechylothoraxcomplicatingpulmonaryresection.Methods:Toreview7caseswithchylothoraxcomplicatingpulmonaryresectionfromMay2006toMay2012.Results:6caseswithchylothoraxcomplicatingpulmonaryresectionwerecuredafterConservativetreatment.1caseswerecuredafteroperation,Allthecaseswerefollowedup3months.Nochylothoraxsymptomswerefoundin7casesthatcured.Conclusion:Theearlydetectionofchylothorax,Positiveconservativetreatmentcanachievegoodeffect,whennecessary,takethesurgicaltreatment.
【KeyWords】pulmonaryresectionchylothorax
胸导管沿线的任何部位部位的手术都可能伤及胸导管及其属支导致医源性的乳糜胸，国内最新文献：郑中锋[1]1995-2009肺癌手术1482例发生36例乳糜胸。发生率2.4%,陈晓东[2]1264例5例乳糜胸发生率0.03%。虽然少见，但乳糜胸不及时治疗易导致患者迅速衰竭，甚至死亡。2006.5-2012.5年我们收治肺癌患者826例其中7例术后发生乳糜胸，现将治疗体会报告如下：
1.材料与方法
1.1临床资料
2006.5-2012.5月肺癌手术826例，其中7例出现乳糜胸，男5名，女2名，年龄45-68岁，平均年龄53.2岁。术前常规行胸部CT,支气管镜及心电图检查，肺功能检查，肝肾功能检查，均无手术禁忌症。其中1例右肺上叶周围型肺癌，术前有频发室性早搏，二联律,经过心内科会诊治愈后行右肺上叶切除术,3例右肺上叶中央型肺癌,2例为右肺下叶中央型肺癌，1例为左肺下叶癌。肺叶切除6例。右肺全切1例。右肺上下叶及右全肺切除者，常规清扫第2-4组和第7-10组淋巴结。清除淋巴结数目8-26个。术后病理报告鳞癌5例，腺癌2例。术后TNM分期T3N1M03例T2N1M04例。本组2-6天胸液引流量约500-900ml不等，淡红色或乳白色。临床表现有胸闷，气短，心率快，乏力。所有胸液均经过连续3天乳糜实验定性阳性而明确诊断。
1.2治疗方法
确诊后给予①禁食水。②静脉给予脂肪乳，氨基酸等液体，总液量2000ml左右，保持轻度脱水状态，注意维持水电解质平衡。③每日根据引流量补充血浆400-600ml，白蛋白10g-20g（根据低蛋白血症程度决定量的多少）。④微量泵持续泵入生长抑素6mg/d。⑤胸腔引流管通畅，每日胸腔内注入10%葡萄糖100ml后，夹闭胸管，让病人变化多种体位，30分钟后开放引流管。
2.结果
6例乳糜胸均在7-10天内保守治愈。1例右肺全切除患者经手术治愈。术后随访3月未发生乳糜胸。
3.讨论
乳糜液中有大量的水分，电解质，蛋白质，脂肪，酶脂溶性维生素等，发生乳糜胸后，患者可出现严重代谢紊乱和机体免疫力低下。大量乳糜胸积聚于胸腔内出现肺组织受压，肺活量降低，纵膈移位，静脉回流受阻，产生一系列呼吸循环功能障碍。因此要高度重视乳糜胸的诊治。最新国外报道：肺癌术后乳糜胸发生率1.4%[3]本组发生率0.8%。低于国外报道。肺癌术后乳糜胸发生的原因可能是纵膈淋巴结清扫，特别是隆突下或主动脉下可能直接损伤胸导管，或者来自肺淋巴管，淋巴结，特别是少数直接汇入胸导管的淋巴管。纵膈淋巴结清扫是肺切除术并发乳糜胸的首要原因，清扫纵膈淋巴结时结扎淋巴管能最大限度的降低并发症风险。因此操作时要结扎淋巴管。肺切除术后右侧乳糜胸较多，可能肺癌多见于右侧，右侧淋巴结清扫更为广泛。另外，于戈[4]认为肺癌手术只要进行系统的淋巴结清扫都应进行预防性胸导管结扎。由于肺癌术后第2天开始进食，乳糜胸的发生较食管癌早，多在2-6天出现。肺癌术后胸腔积液量异常增多或无明显减少，排除渗血因素，应警惕乳糜胸的可能，及早行胸液乳糜实验。乳糜胸的愈合可能不是淋巴管自身愈合，而是周围胸膜腔闭锁的结果。因此我们采用胸腔注射高渗糖促进胸膜粘连，另外生长抑素或奥曲肽[5]是一种多肽荷尔蒙，对胃肠道和内分泌功能有强力抑制效果，减低前肠分泌量，从而减少进入胸导管的液体量和蛋白含量。给予白蛋白及血凝酶针促进淋巴液中凝血物质活化，抵抗了纤溶过程，保护已形成的纤维团絮。
本组7例患者即是在2-6天出现乳糜胸。6例病人均保守治疗成功，说明乳糜胸保守治疗是有效的。术后保守治疗良好的胸腔引流有利于肺的复张，促进胸膜粘连，禁食水减少乳糜的产生。当胸腔积液量小于100ml/日，即可经口进食，无乳糜持续漏出的证据，即可拔出胸管。手术治疗各家看法不一，王其彰[6]认为：轻度乳糜胸：每日引流量在600ml以下者，可积极采取保守治疗，如2周无效，改行手术治疗。中度乳糜胸：每日引流在600-1200ml以上，观察5-10天无改善，改行手术治疗。重度乳糜胸：每日引流量在1200ml以上者，保守治疗多不能治愈，在充分准备改善全身状况下，争取5日内手术，以免产生严重后果。要在膈上5cm处结扎胸导管,即第10胸椎水平处，此处胸导管多为单根，仅有少数双干型或网状结构，注意术中要全部结扎。1例右肺全切患者无法形成胸膜粘连，保守治疗2周，胸腔引流液超过500ml/d,开胸结扎胸导管，术后痊愈。
本组治疗体会与最近文献报道结果[1,2]相似。本组保守治疗方面有别于国内文献的是采用了唯一成功用于治疗乳糜胸的药物生长抑素，与国外文献报道应用奥曲肽[5]治疗乳糜胸的作用相似，在难治性乳糜胸的保守治疗中可采用。
综上所述，早期发现乳糜胸，采取积极的保守措施，可取得良好的效果，如乳糜胸量多要采取手术治疗[7]以免错过手术时机，大量乳糜丢失可导致患者迅速衰竭，导致严重后果。
参考文献
[1]郑中锋,陈伟,臧其成.肺癌术后乳糜胸诊治分析.河北医药,2011,33（14）:2120-2121.
[2]陈晓东，张敏，段志辉.肺癌术后乳糜胸治疗体会.临床医药实践,2011,20（3）:177-178.
[3]WatanabeA,NakazawaJ,MiyajimaM,Thoracoscopicmediastinallymphnodedissectionforlungcancer.SeminThoracCardiovascSurg.2012Spring;24(1):68-73.
[4]于戈，鞠进，高国刚，等.胸导管结扎在肺癌手术中应用的临床研究.中国实用医药,2009,4:25-27.
[5]GabeA,SekiM,TairaN,PostoperativerefractorychylothoraxwhichwasimprovedbyoctreotideacetateKyobuGeka.2012Mar;65(3):230-235.
[6]王其彰主编.食管外科[M].北京：人民卫生出版社，2005:700.
[7]AkinH,OlcmenA,IsgorucuO，Approachtopatientswithchylothoraxcomplicatingpulmonaryresection.ThoracCardiovascSurg.2012Mar;60(2):135-139.