李素真史英华杨洁(山东省郓城县第一人民医院妇产一科274700）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2010）07-032-02
【关键词】妊娠腹主动脉瘤破裂
患者27岁，因停经7个月，腰背痛3小时于2010年2月1日急诊来我院。既往月经规律：末次月经2009年7月5日。孕早期顺利，未进行系统产检，于3小时前洗衣服后感腰背痛，后又下腹痛，持续性阵发性加重，呕吐胃内空物。查体：神志尚清，精神差，嗜睡状态，血压60/40mmhg,心率100次/分，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率100次/分，律尚规整，宫底脐上二指，子宫张力不大，宫缩不规律。胎心可140次/分，宫口未开，未破膜。辅助检查血分析：WBC：25.2×109/LHb66g/LPLT276×109/LB超示：胎心可140次/分，胎盘无剥离，腹腔积液。腹腔穿刺抽出不凝血3ml。诊断：(1)7个月妊娠(2)胎盘早剥？(3)失血性休克。遂在快速补液的情况下行剖腹探查术，术中见腹腔内出血约2000ml，子宫增大符合孕周，颜色正常，双附件未见异常请外科会诊。探查见腹膜后广泛性血肿，上达小肠系膜根部及横结肠系膜根部下至盆腔，两侧至结肠及侧腹膜。腰椎前腹膜破裂，仍有出血。因增大的子宫影响手术，故争得家属同意后先行剖宫取胎术。后扩大腹膜破裂口，见局部有大量血凝块，在准备好血管器械及快速输血的情况下，清除血凝块，见腹主动脉部分增粗，并见0.3cm两处破口仍有喷血，遂行腹主动脉破口修补。探查无活动性出血后放置引流管，后逐层关腹。
术中病人情况差，一直处于休克状态。术中失血量大，输血1800ml。术后送ICU病房，继续抢救，但2小时后患者抢救无效死亡。
讨论：中晚期妊娠合并腹主动脉瘤破裂的病例较为罕见。本患者有洗衣服病史，故胎盘早剥不能完全排除。临床如遇到急性失血性休克的孕妇也应考虑有外科引起的肝、脾、内脏破裂等，还应考虑其他外科情况，如腹主动脉瘤破裂等。
动脉粥样硬化被认为是腹主动脉瘤最基本的原因，少数起因于创伤感染。遗传性因素在腹主动脉瘤的发展中起一定作用，有报道约有28%的患者一级亲属中有遗传性疾病，进一步的研究也表明，细胞组织的缺陷也是腹主动脉瘤的发病因素，可表现为主动脉中层弹力纤维断裂和炎症反应，有大量的巨噬细胞和细胞活性物质浸润。多数腹主动脉瘤的患者无症状，常因其他原因查体而偶然发现。突然出现的剧烈的腹痛和腰背痛，是动脉瘤自腹腔或腹膜后破裂的象征。腹主动脉瘤不可能自愈，最严重的后果是破裂出血致死。瘤体直径>4cm的，发生破裂的比例明显增高，即使瘤体较小者，同样有急性破裂的可能，因此腹主动脉瘤的治疗原则应选择期手术。另外妊娠期血液中雌激素升高，可使异常血管扩张，血液动力学改变血管壁内外压力变化及妊娠期血容量增加等，均使妊娠期动脉瘤破裂的可能性增加，孕妇即使暂无症状，但一经确诊，亦应于产前择期手术，育龄期患者应在怀孕前择期手术。