扬州大学第五临床医学院常熟市第二人民医院超声科215500
【摘要】目的探讨便携式彩超在突发性事故现场对腹部闭合性损伤患者超声检查进行快速诊断并分类的应用价值。方法选择我院2014年9月至2015年9月所收治的53例经手术病理诊断被确诊为腹部闭合性损伤患者作为研究对象，所有患者在事故现场均行便携式彩超检查，对所有患者的超声检查诊断资料进行回顾性分析。结果本研究所有患者在突发性事故现场的超声诊断结果与手术病理诊断结果的符合率为81.1%。结论便携式彩超携带方便，二维图像能够快速、很好地对突发性事故现场患者腹腔器官损伤程度进行评判，了解患者腹腔出血情况，对于腹部闭合性损伤患者的诊断符合率相对较高，因此，便携式超声检查可以作为突发性事故现场腹部闭合性损伤患者腹腔器官受伤程度甄别的首选手段。
【关键词】腹部闭合性损伤；便携式超声；临床应用
AbstractObjectiveToinvestigatetheportableultrasoundatthesceneofsuddenultrasonographyinpatientswithbluntabdominaltraumaandapplicationofrapiddiagnosticclassification.Methods53casesofpathologicallydiagnosiswasdiagnosedwithbluntabdominaltraumapatientsareadmittedtoourhospitalfromSeptember2014toSeptember2015asaresearchobject,allpatientsweretreatedatthesceneportablecolorDopplerultrasoundexamination,ultrasoundforallpatientsdiagnosisretrospectivelyanalyzed.Theresultsofthisstudyallpatientsultrasounddiagnosisofsuddenaccidentscenewithpathologicaldiagnosiscoincidencerate81.1%.ConclusionTheportableultrasoundportable,two-dimensionalimagecanbequickly,agoodsceneofsuddenabdominalorgansinjurypatientstojudge,understandthepatient'sabdominalcavitybleeding,thediagnosisofbluntabdominaltraumapatientcompliancerateisrelativelyhigh,sothepreferredmeansofportableultrasoundcanbeusedasthesceneofsuddenabdominalcavityinpatientswithbluntabdominaltraumainjuryorganlevelscreening.
Keywords:bluntabdominaltrauma;portableultrasound;clinicalapplication
随着我国经济社会的不断发展，各行各业的迅猛发展，各类交通事故以及工伤事故的层出不穷，腹部闭合性损伤患者的数量也呈现出明显增多的情况[1]。腹部闭合性损伤体表无伤口，伤情隐匿，较难在第一时间得到救治，如何快速诊断及缩短抢救治疗时间，成为救治成功的关键。便携式笔记本超声诊断仪，对在突发性事故现场的腹部闭合性损伤伤员进行现场超声检查，能够充分了解伤员内脏的受伤状况，对器官受伤程度进行及时评判定性，并依据腹腔出血量来指导临床医师确定手术的时机，为合理分流患者并及时抢救患者生命赢得了宝贵的时间。从2014年9月以来，我们采用便携式笔记本彩超在事故现场对53例腹部闭合性损伤患者进行了现场超声检查，取得了较好的效果，现报告如下。
一、资料与方法
一般资料：2014年9月至2015年9月，本院共收治在突发性事故现场中经过120急救的患者53例，其中男性28例，女性25例，男女之比为1.1:1；年龄10～69岁，平均(37.19±0.58)岁。患者致伤因素:其中29例患者因交通意外致伤、16例患者因高处坠落致伤、5例患者因重物挤压致伤、3例患者因其他因素致伤。事故现场主要为车祸现场、工地，患者多为数人同时受伤，各患者的临床症状表现不一，严重者呈休克状态。
方法:120急救中心接到急救电话，超声医师跟随急救车赶往事故现场，使用索诺声TITAN手提式便携彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHz，对伤者腹部进行全面超声检查。事故现场患者多为仰卧位或侧卧位的被动或半被动体位，首先对患者的腹腔进行探查，查看其是否存在积血以及积液的情况，特别是肝肾间隙、脾肾间隙、下腹部积液情况，测量其积液深度，估测出血量，然后对患者的肝、胆、胰、脾、双肾等器官进行探查，观察各脏器实质回声是否均质，包膜是否完整，同时观察患者是否存在心包内以及胸腔积液的情况。对疼痛较为明显的部位以及受伤区域必须仔细探查，检查时一定要注意患者的腹腔内是否存在脏器回声异常、有无积气以及积液的情况。在诊断过程中，必须对患者实质性器官的包膜、轮廓线是否存在连续性，肠壁是否存在扩张以及增厚的情况进行重点观察，同时还必须注意探头所检查到的地方是否存在反跳痛以及压痛的情况。对腹腔器官损伤情况依据美国外科创伤协会(AAST)标准进行超声定性诊断并分类。
二、结果
表1
53例患者中，依据美国外科创伤协会AAST器官损伤分级标准:I级9例，Ⅱ级16例，Ⅲ级15例，Ⅳ级13例，评分Ⅳ级的患者在超声的动态监测下第一时间送至我院急救室抢救。超声诊断脾损伤32例，漏诊3例，肝破裂3例,漏诊1例，其中肝脾联合破裂2例；胰腺破裂1例，漏诊1例，小肠破裂2例，漏诊2例，肾挫伤3例，漏诊2例，所有患者后均经手术或增强CT证实，诊断符合率81.1％(43／53)。将AAST评分Ⅳ级的13例患者依据腹腔出血量多少再分为出血量多的A组、出血量少的B组，前者在用救护车送往我院急救过程中，用便携超声动态监测腹腔出血量变化，随时做好立即手术的准备工作。
三、讨论
腹部闭合性损伤是一种临床较为常见的急腹症之一，腹部闭合性损伤根据损伤的特点，临床通常分为空腔脏器损伤及实质脏器损伤两种。该种疾病的病情发展迅速且较为复杂，部分患者其早期无明显的临床表现，因此在早期诊断中会出现漏诊、误诊等现象的发生，从而延误了患者的病情，对患者的生命安全造成严重的威胁[2]。
当前我国城市化步伐加速推进，城镇交通事故频发，建设工地事故不断，在突发性事故现场，对受伤人群如何充分利用超声技术诊断腹部闭合性损伤，依据AATS分级进行定性诊断及合理快速救治，是目前情况下的首要任务。依据美国外科创伤协会的分级标准，对闭合性腹部损伤患者的创伤分为I～V级[3]。由表1结果显示可以看出，超声诊断检查对于实质性脏器损伤的诊断符合率明显高于空腔脏器损伤的诊断符合率，由于实质性脏器的位置相对固定，且其血供较为丰富，一旦发生损伤出血也较为明显，因此超声诊断检查对于实质性脏器损伤的诊断符合率较高，但是对于胰腺损伤的诊断率则较低，其主要的原因是胰腺解剖部位比较特殊，事故现场患者胃肠积气干扰胰腺的显示。实质性脏器的损伤虽然其各个脏器的位置以及形态均不相同，但其却具有相同的超声图像表现，即：损伤的脏器出现明显的肿大、形态表现异常、边缘表现为不规则，脏器包膜连续性中断，内部的回声不均匀，主要特点为高回声、混合型回声或者呈现无回声的特点，因此根据这些特点可以对实质性脏器损伤作出一定的评价[4]。但超声诊断检查对于空腔脏器损伤的诊断符合率明显偏低，这可能与空腔脏器内的气体对超声图像干扰，超声人员对此超声表现认识不足有关，其超声的主要特点为腹腔可见游离的液性暗区，并且在腹腔内可见游离气体回声结合患者临床表现的腹膜刺激征可以作出初步诊断。
在实施现场诊断过程中应注意以下几项问题。1、事故现场超声检查环境较室内安静环境要差很多，光线较强，要求探查动作迅速，所以应尽量选择背光的地点，如树荫、车后背光侧，便携式彩超增益适当增强，对实质有异常回声的图像迅速存档。在事故现场的超声检查由于环境条件的限制，急救过程要求的迅速，容不得超声细致的检查，故而本组病例的诊断准确率比较一些同道的统计偏低，漏诊比较高，有待改进。2、检查过程中发现有少量盆腔、腹腔积液，应高度重视，应仔细观察肝脏、肾脏、脾脏、胰腺包膜回声，尤其是肝脏、脾膈面包膜回声有无异常，在实质性脏器无明显异常声像图情况下应提示不排除空腔脏器的损伤。3、AAST评分Ⅲ级以上的患者除了现场定性诊断、器官实质本身损伤的程度外，损伤器官范围的大小与出血量、创伤程度不一定成正比，而与创伤部位及是否有器官供血血管损伤的级别高低有关。主干损伤出血量多且出血速度快，危及患者的生命，此类患者应立即抢救，对于此类患者，途中应该在超声动态监测下严密观察出血量变化，并做好随时手术准备。
四、小结
便携式彩超携带方便，二维图像能够快速、很好地对突发性事故现场患者腹腔器官损伤程度进行评判，了解患者腹腔出血情况，并依据对患者腹腔器官损伤进行初步的AAST评分分级，结合腹腔出血量的变化合理分流受伤患者，为抢救患者赢得宝贵的时间。因此，便携式超声检查不失为突发性事故现场腹部闭合性损伤患者腹腔器官受伤程度甄别和指导临床医师结合患者临床体征将患者合理分类及分流的首选手段,适合在突发性事件救援中配备运用。
(本文系常熟市民防局民防医疗救护专业队合作资助项目)
参考文献
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[3]MooreEE，CagbillTH，JurkovichGJ，na1．Organinjuryacal-illg：spleenandliver(1994rev)[J]．JTrauma，1995，38：323-324．
[4]陈伟军，钟征贤．急诊超声在腹部闭合性损伤内脏破裂出血诊断中的应用[J].中华全科医学，2009(7):742-743．