李健生吕篆李健文何英祥（广东省鹤山市人民医院外科三区泌尿外科529700）
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）15-0060-02
【摘要】目的探讨输尿管内置支架管术后合并结石的治疗方法。方法回顾性分析2005-2010年28例输尿管内置支架管术后合并结石的治疗经验。结果均能很好的同时处理支架管和结石，20例常规膀胱镜拔管，7例行联合ESWL术，1例行输尿管镜联合开放手术处理。结论输尿管内置支架管术后合并结石诊断明确后需根据具体情况（如结石大小，数目等）选择最合适的方法处理。
【关键词】输尿管内置支架管术后结石治疗
输尿管内置支架管术后合并结石临床较为常见。输尿管内置支架管术后合并结石有多种请况，应根据具体请况选择不同及合适的方法处理。我院于2005年1月-2010年6月收治28例输尿管内置支架管术后合并结石的患者，经治疗后效果满意。报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组28例，年龄22～70岁，平均46岁，男20例，女8例；留置输尿管术后1月～3月27例；20例合并一粒或多粒0.3cm～0.5cm大小结石，7例合并一粒0.6～1.2cm大小结石,另外1例为肾结石术后内置双J支架管10年，原支架管全程附着大量结石。
1.2诊断与治疗
诊断主要通过行KUB、IVP或泌尿系B超检查。治疗要看情况：内置支架管位置好的，合并小于0.5cm结石的可以常规膀胱镜拔管治疗；合并一粒0.6～1.2cm大小结石的可用膀胱镜联合ESWL术；合并两粒或以上大于0.5cm结石使用输尿管镜碎石拔管处理，支架管一端退缩回输尿管内的使用输尿管镜拔管，全程上尿路结石根据医院条件及病人情况可用开放手术联合输尿管镜技术处理。
2结果
28例中有20例支架管位置好合并0.3～0.5cm大小结石的用常规膀胱镜拔出支架管并通过保守治疗排出结石；5例合并一粒0.6～1.0cm大小结石的先行ESWL术后再行膀胱镜拔出支架管和排出结石；2例合并一粒0.6～1.2cm大小结石先行ESWL术再行膀胱镜拔管，拔出部分支架管后难以拔出，用钳钳住膀胱段支架管至尿道外口并固定，再即行ESWL术，支架管顺利拔出并排出结石；其中1例全程上尿路结石根据我院条件及病人情况采用经尿道输尿管镜下气压弹道碎石处理膀胱、全程输尿管结石至肾盂输尿管交界处，然后行肾盂切开联合气压弹道碎石术取出肾内巨大铸型结石并将原内置支架管取出。
3讨论
尿石症是泌尿外科常见疾病。尿石症好发年龄在30～50岁，男女之比大约2.3：1[1]。输尿管内置支架管术后合并结石亦为临床常见尿石症之一。本院28例此类患者中，有24例结石是由肾结石移行至输尿管中所致，3例是由输尿管碎石后残留在输尿管中，另外1例则是由于支架管留置时间过长并发结石。
对于输尿管内置支架管术后合并结石的处理，我们的体会是，诊断明确后应根据不同情况选择不同的方法。当输尿管内置支架管位置好，若结石小于0.5cm时可行常规拔管后排石保守治疗，我院20例此患者均成功拔出支架管及排出结石。若合并一粒0.6～1.2cm大小结石时可选方法有多种：1、直接输尿管镜碎石及拔管。此种方法优点:疗效确切。缺点：费用大一点，需行硬外麻或腰麻后操作，风险增大。2、可行ESWL术后常规膀胱镜拔管，此种方法优点：简便，费用少，损伤少，风险少。缺点：ESWL术后拔管时有再形成石阶堵塞难以拔管可能，此时可将支架管抜至尿道外口固定再行ESWL术同时处理结石及拔出支架管。我院有5例通过ESWL术后拔管治愈；有2例患者拔出部分支架管后难以拔出，因ESWL术后拔管过程中石街形成堵塞所致，遇到此情况时，将部分支架管拔出尿道外口，再行ESWL术后顺利拔出支架管。并发两粒或更多0.6～1.2cm大小结石时建议直接行输尿管镜治疗较好，优点在于：省时，效果好，综合费用少。当远端支架管退缩回输尿管中时，直接行输尿管镜处理。对留置时间过长而形成的双J管结石致拔管困难的处理方法[2]：（1）当双J管表面结石较小时，可在膀胱镜下插输尿管导管，反复抽插导管，使双J管松动，最终将其拔出，但需防止用力过度以损伤输尿管；（2）采用体外冲击波碎石治疗，治疗时沿着双J管来回轰击、对管两端的结石团块进行重点轰击，X线下可观察双J管表面附着的结石粉碎、脱落情况；（3）输尿管镜和体外冲击波碎石互相结合交替进行，亦称“三明治法”[3]；（4）输尿管镜和经肾镜结合使用；（5）手术碎石拔管。如果经上述方法仍拔管不成功，则可考虑手术治疗，手术治疗有输尿管镜和肾盂切开相结合或经皮肾镜和膀胱切开相结合的方法，很少有需要膀胱和肾盂均切开拔管的病例。
参考文献
[1]孙西钊主编.医用冲击波.中国科学技术出版社.
[2]童健勇,陈捷游,胡海航,应爱影.输尿管支架管壁结石形成致拔管困难的处理.浙江临床医学,2006,8(10).
[3]SinghI,GutaNP,HemalAK,etal.Severelyencrustedpolyurethaneureteralstents:ManagementandanalysisofpotentialriskfactorsUrology,2001,58(4):526-531.