内蒙古巴彦淖尔市五原县人民医院内蒙古巴彦淖尔015100
小肠破裂的延迟诊断，临床上已有许多报道，甚至还有延迟诊断达几个月的个案[1]。现作者就此将受伤至确诊时间超过24小时，并经受伤原因分析及手术证实排除延迟性破裂可能的小肠破裂归为延迟诊断。我院从2005年12月至2015年12月共收治腹部外伤致小肠破裂55例中，有17例属延迟诊断，占30.9%。现报道其延误诊断原因与治疗体会，以提高小肠破裂的早期诊断。
1临床资料
本组病例中，男48例，女7例；年龄最小19岁，最大75岁，平均年龄41岁。致伤原因：交通事故39例，腹部撞击伤7例，高处坠落9例，均为闭合性外伤。受伤至确诊时间24~48小时为13例，48例小时以上1例，平均31.3小时。损伤部位：术中发现空肠破裂25例，回肠破裂25例，空肠回肠同时破裂5例。合并颅脑伤6例，合并后腹膜血肿1例，合并胸部外伤14例，四肢外伤11例。确诊方法：腹穿多次证实15例，腹部立位X线检查证实5例，腹部彩超结合CT检查证实24例，结合临床体征及体温血像变化行剖腹探查证实1例。全组病例均行手术，根据损伤程度进行单纯缝合修补35例，部分肠段切除吻合术20例。
2讨论
2.1小肠在腹腔中占据的容积较大，在腹部受到挤压或撞击时，小肠最易受到外压而发生破裂。一般情况下小肠破裂后会溢出多量肠内容物，因此早期会出现腹膜刺激征，大部分病人会得到早期诊断早期治疗。少部分病人因为早期临床体征不明显，不易作出早期诊断。随着腹腔感染的逐渐加重，腹膜炎体征表现明显时，最终才作出明确诊断。此种情况称为延迟诊断。延迟性小肠破裂同小肠外伤后的延迟诊断是两个不同的概念。前者是伤后不易作出早期诊断，后者是伤后不能作出早期诊断。诊断延迟原因如下：①特殊类型：，某些破口较小，粘膜外翻，渗出时纤维蛋白附着及肠壁收缩，肠袢相互靠拢堵塞破口，以及大网膜包裹破口，肠内容物外溢少，腹膜刺激不明显等。还有就是当部分肠管穿孔直径较小或结肠内容物干燥.穿孔早期可因肠粘膜或干燥的粪便暂时阻塞.使早期表现不典型其内容物可暂时不进入腹腔而局限于腹膜后间隙，早期不表现为腹膜刺激征。②肠管延期坏死：部分肠管损伤的早期炎症较轻，仅是肠壁浆肌层损伤，随着时间的推移炎症逐渐进展后出现肠管区段化脓甚至坏死，③穿孔部位特殊：腹腔内部分肠管位于腹膜后，如十二指肠损伤。④腹腔原有粘连、损伤早期因外溢内容物局限，早期腹膜炎也不明显。⑤老年患者的神经元突触减少，导致疼痛反应迟钝，对疼痛的敏感性差，甚至只表现为进行性腹胀，体征亦不明显。⑥昏迷病人：由于不能及时提供受伤情况，易被忽视。若腹部伤合并颅脑外伤，病人昏迷不能诉说腹部疼痛症状。⑦合并脊髓损伤甚至出现高位截瘫，腹部症状不明显；从而延误治疗。⑧伴有四肢躯干复合伤：合并其它损伤如四肢的严重损伤，下胸部创伤，后腹膜血肿，掩盖了腹痛或骨盆损伤者常可与腹内脏器损伤相混淆，均会延误诊断。故对腹部闭合性损伤，要有高度的警惕性，详细的观察病情和综合地辨证分析。
2.2提高外伤性肠破裂的早期正确诊断，是减少肠破裂病人死亡的关键。我们认为：（1）在病情许可的条件下，详细询问受伤的经过，包括暴力性质，作用方式及受力部位。（2）对可疑病例，必须动态观察血像及体温变化，并可反复多次多方位的诊断性腹腔穿刺，应常规重复立位X线检查，B超监测。（3）注意腹部体征变化，有无局限性腹肌紧张及肠鸣音变化，有无腹胀。（4）某些高度可疑病例，如腹痛、腹胀加重，发热不退，血像逐渐升高，腹膜炎体征无缓解，即使各项辅助检查仍为阴性，也应及时考虑剖腹探查[2]。
2.3对于本身延迟性小肠破裂，更容易造成延迟性诊断。术中须仔细观察小肠破裂口，小肠破裂延迟诊断者均有不同程度的粘膜外翻，裂口为肠壁全层且边缘较厚。外伤性迟发性肠穿孔则由于肠壁或肠系膜的严重挫伤，致部分肠壁缺血坏死或有浆膜下的肌层，粘膜层裂伤的存在，穿孔口常呈裂隙状，边缘菲薄不整，但均无粘膜外翻[3]。外伤性小肠破裂的手术须行修整后修补术或行部分小肠切除吻合术。因此在手术时要警惕有无迟发性小肠穿孔或破裂的可能，并施行相应的预防措施。
参考文献：
[1]霍磊.全国腹部损伤与腹腔感染学术会议论文汇编.深圳：临床外科杂志编辑部，1994：60
[2]屠妙泉.屠雷钧.外伤性肠破裂延迟诊断19例的诊治体会，浙江实用医学，2000，5（4）：33
[3]由昌源，张绍军，张健.外伤性迟发肠穿孔13例分析.中国实用外科杂志，1995，15（10）：613