【中图分类号】R651.1+2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)17-0182-01
【摘要】通过探讨手术治疗少出血量（15-30ml）的高血压性壳核出血的临床疗效，我们得出结论：手术治疗少出血量的高血压性壳核出血能尽早较彻底清除血肿，减轻继发性脑损害，明显改善预后，有效提高生活质量。
【关键词】手术治疗少出血量血压壳核出血
我科自2004年6月至2008年6月分别采用早期小骨窗翼点侧裂入路开颅术和锥颅血肿腔穿刺抽吸液化引流术治疗高血压性壳核出血68例，效果满意，现报道如下:
1临床资料
1.1一般资料男42例，女26例；年龄38-78岁，本组病例均有高血压病史。
1.2临床表现GCS评分：术前最高15分，最低7分，平均8.5分。术前清醒29例，神志模糊21，昏迷18例。失语31例（不含昏迷患者），本组病例均有偏瘫肢体肌力≤2级，且术前无瞳孔散大者。
1.3出血情况多田公式计算出血量为15-30ml（不含破入脑室的血肿量），内囊16例，外囊34例，内外囊均及18例，破入脑室23例。
1.4手术方法
1.4.1小骨窗翼点侧裂入路开颅术全麻后，病人平卧，头向一侧倾斜20-45°，标记翼点，作颞部发际内小弧形切口6-10cm，以翼点为中心，开直径为2.5-3.0cm小骨窗，咬除蝶骨嵴外1／3。打开外侧裂蛛网膜，向岛叶表面分离，于无血管区电凝岛叶皮质，约1-2cm到达血肿腔，缓慢吸除血肿，在直视下尽可能清除，注意分辨出血动脉，予以电凝止血。附壁较紧的小血块，或视线极差处的小凝血块不可强行吸除，以免引起新的出血。血肿破入脑室者，行脑室外引流术。
1.4.2锥颅血肿腔穿刺抽吸液化引流术多取前额锥颅入路，患者平卧，根据颅脑CT检查作为参考定位，选择血肿最大断层，为穿刺平面，以此层面血肿最大长轴线与前额头皮的交点为穿刺点，局麻下，锥颅、刺破硬膜、选用内径为4mm有多个侧孔的硅胶引流管，从额叶缓慢置入血肿腔，根据血肿前后径大小决定置管深度，尽量留置于血肿腔远端，一般8-12cm。置管后先用5ml注射器从引流管缓慢、分次抽吸积血，一般为预算出血量的10-50％，抽吸后引流管接灭菌引流瓶，床头悬挂引流瓶，使滴管的末端高出外耳孔0-20cm，在穿刺术后1-2小时行液化，用尿激酶3-5万U加入生理盐水5ml稀释后从引流管注入血肿腔，夹管2-6h后放开引流管，每日可液化1-3次，根据颅脑CT动态观察血肿的变化，血肿基本消失，可拔管，一般3-7d。
2结果
术后24-72h复查颅脑CT，61例血肿清除满意，7例再出血。二次开颅6例，1例家属因经济状况且年时已高放弃治疗。出院时63例GCS评分提高到11-15分，4例出院时仍昏迷，1例放弃治疗出院。其中失语者均于术后6-72h不同程度地恢复语言功能。随访6个月-1年，依据GOS评分，恢复良好者57例（83.8％，57／68），中残8例，重残1例，植物状态生存1例，死亡1例。
3讨论
我院以往高血压脑出血手术治疗的出血量指征：通常大脑半球出血量大于30ml,小脑出血大于10ml[1]。而大脑半球出血量少于30ml非昏迷患者，一般行保守治疗，取得不错的疗效，但普遍发现部分保守治疗患者的脑水肿期，偏瘫肢体功能恢复时间，失语者的语言功能恢复时间，均较相同出血部位的大出血量而行手术的患者，时间偏长，且致残率较高。小骨窗翼点侧裂入路开颅术自岛叶进入血肿腔，路径短，脑损伤少，止血确切，手术时间短，术后效果好。锥颅血肿腔穿刺抽吸液化引流术亦属于微创介入治疗，操作简单，手术创伤少，疗效显著，现已广泛采用。
高血压脑出血在血肿形成后不仅产生占位效应直接破坏脑组织，而且同时造成血肿周围脑组织缺血，且血肿在分解过程中产生很多有毒物质，如凝血酶、补体、血红蛋白分解产物等，造成脑水肿及脑损害。出血后期，脑内血肿的分解产物、脑血流量和凝血纤溶系统的变化，血脑屏障的破坏和颅内压增高都严重影响预后[2]。手术治疗的目的是尽早清除血肿，降低颅内压，使受压的神经有恢复功能的可能，防止和减轻出血后的一系列继发性病理改变，打破危及生命的恶性循环。所以，在血肿周围的脑实质发生水肿之前尽早清除血肿，可减轻血肿压迫及脑水肿所致的严重损害。
总之，出血量的多少不是判断手术治疗的主要指征，应积极考虑患者的预后，力争良好的生活质量。少出血量（15-30ml）的高血压脑出血行早期小骨窗翼点侧裂入路开颅术和锥颅血肿腔穿刺抽吸液化引流术治疗，手术创伤少，能尽早较彻底清除血肿，减轻继发性脑损害，明显改善预后，有效提高患者生活质量，疗效肯定。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：686-690.
[2]杜彦素，兰青.高血压脑出血的早期微创手术治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2007,6(1):92-94.