内江市市中区人民医院641000
摘要：目的：探讨重症监护室（ICU）患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防与护理措施。方法：选取我院ICU于2015年9月-2016年9月收治的经口插管机械通气的38例患者，对其采取有针对性、系统化的护理预防措施，了解VAP发生情况。结果：所选取的38例机械通气患者中，6例于住院期间发生VAP，发生率为15.79%。结论：做好相关性肺炎的预防与护理工作，可减少或降低VAP的发生率与死亡率。
关键词：重症监护室；呼吸机相关性肺炎；预防；护理
机械通气技术（MV）乃为重症监护室（ICU）作为常用、常见的抢救措施与治疗技术，伴随临床中呼吸机的多领域、宽泛性使用，呼吸机相关肺炎（VAP）发生率也随之呈现升高趋势[1]。至此，如何采取有效措施最大化降低VAP发生率与死亡率，乃是当前医护人员所需着重考量的重难点问题。本文选取了我院ICU于2015年9月-2016年9月收治的经口插管机械通气的38例患者，总结护理措施与预防经验，现报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
选取我院ICU于2015年9月-2016年9月收治的经口插管机械通气的38例患者，男25例，女13例，年龄区间6～81岁，平均42.7岁。其中8例慢性阻塞性肺疾病，27例重型颅脑外伤，其他疾病3例。患者持续带机1～12d。
1.2判定标准
VAP诊断标准：机械通气时间超过48h，且具备如下任意2项，则可确诊为VAP。（1）经X线胸片检查，显示肺部出现进展性或新的浸润灶。（2）取脓性呼吸道分泌物，经涂片检验，可察见白细胞各低倍镜视野＞25个，而鳞状上皮细胞各低倍镜视野＜10个，能够将潜在的呼吸道病原菌培养出。（3）外周血白细胞＜4.0×109/L，或＞10.0×109/L。（4）发热。体温较基础体温，偏高（1℃），或≥38℃。
2.结果
所选取的38例机械通气患者中，6例于住院期间发生VAP，发生率为15.79%。2例由VAP死亡，死亡率5.26%。
3.预防与护理措施
3.1环境消毒管理
病室均选用层流空气消毒器实施消毒，1h/次，2次/d；定时开窗换气，30min/次，3次/d，使室内空气始终处于流通状态，维持室内温度，即20～22℃，湿度控制在70%～80%；运用含氯消毒液对病床、地面等设施湿抹，2次/d，对病室内所产生医疗废物进行及时处理，对于已污染的医疗用品，则运用双层黄色塑料袋将其包裹，醒目标识且分明，对于敷料，需将其送至指定地点，并焚毁处理；患者转出或死亡后，需将终末消毒工作做好。集中进行各项治疗与操作，对病室的空气进行定期检测，培养菌落数。
3.2严格消毒灭菌
医护人员的手乃是VAP病原菌得以传播的重要途径。（1）各患者床头柜上，均标备手消毒剂一瓶，提升临床医务人员洗手的认知度与依从性，将手部清洁当作诊疗操作的重要步骤来进行。如若需要接触患者排泄物、分泌物及血液，操作时，需佩戴无菌手套，定期检测医务人员手部细菌，以此来有效规避交叉感染[2]。（2）切开气管后，局部需始终处于清洁干燥状态，定时更换敷料，通常2次/d，若存有分泌物污染及出血状况时，需随机进行更换。（3）由于吸痰负压瓶及氧气湿化瓶乃是最容易细菌滋生的地方，如若出现污染状况，细菌会在短时间内（24h内）大量繁殖。所以临床中运用吸痰负压瓶及氧气湿化瓶，需始终遵照人一用一消毒的原则来操作，若湿化水不足，需及时添加，吸痰负压瓶、湿化瓶及用于连接的外套管，需定时更换，通常24h/次。
3.3呼吸道管理
（1）恰当选择通气导管，避免刺激气道，本组病理所选用的通气导管，均为具有较好相容性的一次性高容低压气囊硅胶套管，此种导管能够减少换管及气囊放气的次数，尽可能减少VAP的发生。（2）遵行无菌操作。可事先为患者准备好一套物盘，专用于吸痰，盘中可放置无菌注射器、湿化液及无菌吸痰管等，定时更换吸痰盘，24h/次，且做好消毒工作。吸痰时，医护人员均需佩戴好无菌手套，运用多侧孔一次性硅胶管，实施吸痰操作，即首先将气管内的痰液吸净，然后将鼻腔内、口中的分泌物吸净，放置鼻腔内及口中细菌送至气管内，进而造成肺部感染，不可采用口鼻腔吸痰管进行人工气道的吸引。吸痰乃是维持气道处于畅通状态，有效预防VAP的重要步骤与措施，同时也是增加感染的重要诱发因素[3]。所以需要医护人员熟练掌握各种吸痰手法与技术，当吸痰达适当深度时，边旋转便退出进行吸引，时间控制在15s内，维持压力平衡，通常需控制在40.0～53.0kPa；不可采取抽拉式吸痰，依据患者血氧饱和度、呼吸音及液量多少，进行按需吸痰；吸痰前及吸痰后，均需适量吸入高浓度氧气，时间控制在2～3min，密切观察患者生命体征，预防氧饱和度下降过快及脱机吸痰状况。
3.4强化口腔护理
口咽部定植菌误吸乃是造成MV且并发VAP的重要途径与机制，此类菌种多为革兰氏阴性杆菌，通过开展正确的口腔护理，能够最大化降低常寄菌，避免其出现过度增生状况，以此预防口腔黏膜出现过度干燥，提升黏膜抵抗能力。通常采用侵有生理盐水的棉球进行擦拭，3次/d，根据感染者细菌种数选择合宜溶液。护理口腔过程中，需进行于气囊充气状况下，气管插管者，需密切观察插管在门齿处刻度，避免管道出现脱落或移位状况。
3.5误吸和反流的预防
MV患者一般会采取肠内营养，而采取气管插管且较长时间的胃管留置，会造成食道括约肌原有功能的大幅减弱，而采取持续滴入法鼻饲对间断法推注予以替代，则对于胃内压减少及食管反流具有促进作用。除此之外，在鼻饲之前，还需做到充分吸痰，在完成鼻饲后，尤其是30min内，患者不可活动，尽可能不吸痰。相关研究指出，以水平仰卧位并长期保持，乃是使得食管反流吸入得以实现的高位因素，而将床头抬高30°～45°，能够实现反流与误吸的避免或减少，还能显著降低VAP的发生及胃内细菌的逆向定植，另外，还可实现回心血量的减少，减轻肺淤血，增大胸腔容积，增加肺活量，实现心肺负担的大大减轻。
3.6早期撤机，缩短MV时间
ICU患者多数均伴有不同程度的肺部感染、意识障碍、呼吸功能衰竭等状况，具有较多的基础疾病，这些均会延长脱机时间，MV具有越长时间，则会具有越高的VAP发生率。清醒患者，医护人员需将撤机前的健康教育工作做好，可采取诱导、暗示等方法，实施间断性停机操作；当停机之后，需对患者各检测指标所存变化及时掌握，依据患者病情状况及氧饱和度，对氧流量进行调节。
4.小结
VAP作为ICU患者致死关键诱因，造成VAP因素：机械通气时间过长、外源性细菌感染、胃内细菌高植并移行、口咽部微生物的误吸、机体免疫功能低下及细菌生物被膜的形成等，而胃内细菌高植并移行及口咽部微生物的误吸在VAP整个发病机制中起到关键性作用。诱发VAP各类细菌种，多为口咽部常住菌，实施机械通气24h后，被口咽部的细菌污染的呼吸道达85%，因此，此部位细菌乃是造成肺部感染的主要因素；此外，鼻饲造成误吸，吸痰造成气管黏膜出现损伤状况等，均会造成感染。至此，通过加强无菌护理措施，强化人工气道管理，改善正确鼻饲方法与吸痰方式，强化口腔护理，均能达到预防VAP的目的。
参考文献：
[1]赵丹丹，冯洁惠，徐建宁，等.ICU呼吸机相关性肺炎预防控制质量查检单的设计及应用[J].护理实践与研究，2013，10（18）：28-30.
[2]肖玲，赵庆华，米洁，等.ICU护士预防呼吸机相关性肺炎循证知识掌握现状及其影响因素[J].解放军护理杂志，2016，33（8）：17-21.
[3]朱熠，潘颖颖，庄建文，等.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素分析及预防措施[J].中国消毒学杂志，2015，32（10）：1050-1052.