黑龙江省鸡西市人民医院158100
[摘要]目的探讨自发性气胸行胸腔闭式引流术的护理对策。方法回顾性分析我院2016年6月～2018年6月收治126例自发性气胸的护理过程和经验。结果126例患者经胸腔闭式引流术后8例带管出院，1例胸腔大出血死亡，117例治愈出院，引流管留置时间7~132d，平均14d。通过对胸腔闭式引流患者术后及拔管后的护理，患者及家属均能很好的配合治疗，达到治疗和护理的目的。结论自发性气胸确诊后如患者有呼吸困难均应行胸腔闭式引流，加强对胸腔闭式引流管的护理，可减少引流并发症的发生，促进患者早日康复，改善患者生活质量。
[关键词]自发性气胸；胸腔闭式引流术；护理
Objectivetoexplorethenursingstrategyofclosedthoracicdrainageforspontaneouspneumothorax.MethodsThenursingprocessandexperienceof126patientswithspontaneouspneumothoraxadmittedtoourhospitalfromJune2016toJune2018wereanalyzedretrospectively.ResultsAmong126cases,8casesweredischargedwithtubeafterclosedthoracicdrainage,1casediedofmassivethoracichemorrhage,117caseswerecuredanddischarged.Theindwellingtimeofdrainagetubewas7-132days,withanaverageof14days.Afterthoraciccloseddrainageandextubation,thepatientsandtheirfamiliescancooperatewellwiththetreatmenttoachievethepurposeoftreatmentandnursing.ConclusionClosedthoracicdrainageshouldbeperformedafterdiagnosisofspontaneouspneumothoraxifpatientshavedifficultybreathing.Strengtheningthenursingcareofclosedthoracicdrainagetubecanreducetheincidenceofdrainagecomplications,promotetheearlyrecoveryofpatientsandimprovethequalityoflifeofpatients.
[Keywords]spontaneouspneumothorax;closedthoracicdrainage;nursingcare
自发性气胸是较常见的呼吸系统疾病，多由肺大泡破裂引起，分为原发性和继发性，原发性通常没有其他肺脏疾病，以青年人居多，产生气胸多为胸膜下肺大泡或肺弹力纤维先天发育不良所致，而继发性是在其他肺疾病基础上发生的，以老年人居多，老年人自发性气胸基础病多以慢性阻塞性肺病常见，自发性气胸如诊治处理不及时会危及患者生命，应该立刻实行排气治疗，临床上常用的排气方法是胸腔闭式引流术[1]。我院自2016年6月～2018年6月共收治自发性气胸126例，现将胸腔闭式引流术后护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组126例，男112例，女14例，年龄10~86岁，平均65.4岁。气胸发生部位：左侧气胸83例，右侧气胸37例，双侧气胸6例。发病诱因，睡眠中发病12例，轻微活动66例，剧烈咳嗽37例，无明显诱因10例，临床表现：126例患者均有明显呼吸困难，活动后加重，部分患者出现烦躁不安、呼吸极度困难、紫绀，所有患者都行胸部X线摄片或胸部CT检查，均为闭合性气胸，肺压缩20%~90%，发病至入院时间最短0.5h，最长7d。
1.2 方法
患者取半卧位，生命体征未稳定者取平卧位，一般在患侧胸壁锁骨中线第二肋间进行插管，对复发性气胸要根据气胸的位置确定最佳的引流部位，确定手术部位后，置1根或2根胸腔引流管，采用硅胶引流管，与橡胶管相比组织相容性大，头端较硬管壁较软，便于顺利插入，对患者刺激性小，术后疼痛轻，管壁透明，便于观察管内情况[2]。常规消毒皮肤，局部麻醉后，切开皮肤皮下组织，分离胸部肌肉及肋间肌，置入胸腔引流管，使胸腔内引流管的侧孔正好深入胸腔内2~3cm，远端连接水封瓶，水封瓶中有气泡逸出，引流管通畅，固定引流管，无菌纱布包扎切口，引流管长约60~80cm，引流管放在患者上肢下方，水封瓶置于病床下不易被碰倒的地方，瓶内引流管插入水面以下2~3cm，避免外界空气进入胸腔，又可使胸腔内气体易于排出。
2 结果
本组病例中，经胸腔闭式引流术后，117例患者治愈出院，8例带管出院，1例术后3d胸腔大量出血，每小时超过200mL，连续3h，因患者体质差无法行剖胸手术止血，患者因失血性休克死亡。引流管留置时间为7~132d，平均14d。通过对胸腔闭式引流患者术后及拔管后的护理，患者及家属均能很好的配合治疗，达到治疗和护理的目的。同时通过以上临床实践，体会到护理观察中认真仔细、正确处理将影响到患者的病变及并发症的控制。
3 讨论
3.1 护理体会
3.1.1 保持引流管道的密闭和无菌 目前胸腔闭式引流都采用一次性胸腔闭式引流管，使用前检查引流装置是否在有效期内，打开包装后，在无菌条件下检查水封瓶、引流管有无缝隙、漏气，长管是否在水平面下。术后每24小时更换一次水封瓶，更换时用两把止血钳钳夹近水封瓶处的远端引流管，目的是防止空气进入胸腔引起气胸，如果用齿血管钳，齿端必须用纱布包裹，防止夹管时引流管破裂，如果引流管破裂从远端剪除有裂缝的引流管。倒出水封瓶中的胸腔引流液或向水封瓶中注入的生理盐水时，从水封瓶上拔下引流管均要严格执行无菌操作原则，防止污染。引流管周围的胸壁切口用无菌敷料包扎，引流管周围用0.5%碘伏棉球围绕一周，可减少切口感染并使切口干燥，减少渗出，可有效防止长期引流患者缝线脱落，导致引流管从胸腔脱出，并保持切口处敷料干燥，一旦有渗液应及时更换。
3.1.2 保持胸腔引流管通畅 胸腔引流术后如果患者一般情况稳定，患者取床头抬高半卧位，有利于引流通畅。定时观察水柱上下波动情况，正常波动范围4~6cm，水柱随呼吸上下波动，说明引流通畅，水柱波动范围大小反映肺膨胀情况、胸腔残腔大小及胸腔内负压的大小。患者呼吸困难症状无改善、气管向健侧偏移、水封瓶中无气体液体排出、引流管水柱无波动，说明引流不畅，用手指挤压引流管或调整引流管在胸腔内的深浅及在切口的位置，注意引流管有无折叠、扭曲、受压、阻塞、脱出等情况，气胸患者深呼吸或咳嗽时，水封瓶中有气泡逸出，也说明引流管通畅，合并胸腔积液患者，有时整条引流管充满液体，引起引流不畅，此时在引流管近切口处钳夹止血钳，从水封瓶上拔下引流管，用手指轻轻弹动引流管，使引流管中的液体慢慢流出，引流管水柱无波动，患者呼吸困难明显减轻，甚至无呼吸困难，听诊双肺呼吸音正常，说明肺脏已经完全膨胀，胸腔无残腔。合并胸腔积血时，如果出血量多，为避免血凝块阻塞胸腔引流管，早期要定时用手指来回挤压引流管，一般每30~60分钟挤压一次引流管，勤观察水柱是否有波动，在观察不明确时，可以嘱患者咳嗽来观察水柱波动情况[3]。术后鼓励患者咳嗽或吹气球锻炼，加快胸腔内气体及液体排出，促使肺膨胀。
3.1.3 引流量的观察与记录 水封瓶在患者使用前先倒入无菌生理盐水500mL，并在水封瓶液面处贴一胶布，标明液面的初始高度、日期及时间（具体到小时、分钟），观察指标为液体的量、颜色、性质、温度，并准确记录，能及时反映患者病情的动态变化，合并胸腔出血患者需记录每小时的引流量，同时记录24h的胸腔引流量，术后24h的引流量一般为150~700mL，24h后引流量将逐渐减少，颜色由血性逐渐变为淡红色直至淡黄色，为术后正常情况。如果引流量多，根据引流量和引流速度综合判断是否胸腔有进行性出血，胸腔引流量每小时超过200mL，持续3h，血色鲜红或暗红，性质较黏稠，并出现血压下降，心率增快，呼吸急促等症状，说明胸腔内有活动性出血，应立即通知医生。大量气胸及张力性气胸患者，胸腔引流管不要一次性放开，防止引流量过快、过多引起复张性肺水肿，导致患者呼吸困难加重，而应该定时、定量、流速缓慢放出胸腔内气液体，一般每6~8小时放开引流管一次，时间为5~10min。并随时询问患者感觉，如果患者出现心悸、呼吸困难加重、出汗等症状，应立即停止引流，并静脉注射地塞米松5mg，给予吸氧及心理护理。引流气体时，根据引流口气泡排出的情况对患者进行深呼吸指导及咳嗽方式指导[4]。如果是中小气泡逸出，说明肺裂口较小，在短期内能停止排气，如果是大量气泡逸出，提示肺脏裂口较大，应尽量减少患者咳嗽次数、深呼吸及屏气等动作，慢性阻塞性肺部疾病合并气胸，肺复张困难者可用负压吸引器帮助肺复张。
3.1.4 拔管 胸腔闭式引流后，引流量在50mL/24h以下，水柱波动范围小或固定不动，患者咳嗽无气体逸出，胸部听诊双肺呼吸音清晰，胸部CT检查肺膨胀良好，胸腔内积气或积液量减少，气胸患者连续3~5d可拔出胸腔闭式引流管。胸壁肌肉丰富的患者，拔管时可用凡士林纱布覆盖切口，让患者深吸一口气后屏气，然后迅速拔出引流管，再用胶布固定敷料。胸壁肌肉少、带管时间长的患者，拔管时在切口中间缝合一针，缝针深度最好深达肌肉，一人用拇、食指捏住切口，另一人打结封闭切口，切口覆盖无菌敷料，胶布固定，再用弹力绷带缠绕加压包扎胸壁切口，并嘱患者咳嗽时用手掌按压切口处，防止气体从切口进入胸腔再次引起气胸。拔管后注意观察呼吸情况，有无呼吸困难，局部有无漏液、出血、漏气、皮下气肿等情况[5-6]，如有变化及时报告医师处理，拔管后在医院观察24h，如无异常方可出院。
3.2 意外情况的处理
3.2.1 复张性肺水肿 术后短时间内，由于引流管排出气体或排出液体速度过快导致肺迅速膨胀，引起患者呼吸困难加重，咳痰，烦躁不安，出现上述情况应立即夹闭引流管，并立即通知医生处理。预防方法为缓慢排出气体或液体[7]。
3.2.2 脱管处理引流管从胸腔内脱出 立即用敷料按压封闭胸壁切口，避免气体进入胸腔，引起胸腔内气体增加，加重病情。不要将脱出的引流管再经原切口插入胸腔，以免造成损伤和感染。术后引流管置于患者上侧肢体下部，以免患者翻身时拔出引流管，并嘱患者活动时注意不要将引流管拔出。
3.2.3 水封瓶引流液减少 应立即查找原因，看水封瓶有无裂痕，询问患者家属水封瓶是否倾倒或患者家属自行倒掉引流液[8-9]，并嘱患者下床活动时引流瓶不可高于胸部，应低于切口60~100cm，防止液体逆流进入胸膜腔。
3.2.4 连接部位脱开 立即用血管钳钳夹胸腔引流管，按无菌操作更换水封瓶[10]。
3.2.5 皮下气肿 多见于慢性阻塞性肺部疾病的老年患者，皮下气肿程度轻的切口周围胸壁肿胀，重者患者面部、胸部、腹部、阴囊、四肢近端肿胀，引起患者及家属的恐惧，应告诉患者皮下气肿是由于胸腔内气体压力高，不能及时从胸腔引流管排出，使胸腔内气体顺着引流管进入胸壁皮下组织所导致[11-13]，只要胸腔内气体引流干净后1~2周左右皮下气肿即可完全消失，护理人员应主动、耐心、热情地做好心理护理，消除患者的烦躁不安、恐惧心理，让患者从医护人员处获得信任及安全感，使患者配合治疗，有利于病情的恢复。
[参考文献]
[1]顾恺时，李颖则，陈文虎，等.胸外科手术学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1993：63.
[2]冯竞.胸腔闭式引流的护理进展[J].社区卫生保健，2011，10（3）：207.
[3]佟颖梅.20例自发性气胸胸腔闭式引流患者的护理体会[J].临床护理，2013，11（9）：726.
[4]徐红梅，赵明慧，王丽华.胸腔闭式引流术前术后的护理体会[J].中国药物经济学，2012（3）：341-342.
[5]丁珏.自发性气胸胸腔闭式引流中并发皮下气肿22例临床分析[J].泰山医学院学报，2002，2（23）：175.
[6]吴顺琴，周艳萍.胸腔闭式引流的护理进展[J].中国医药指南，2008，6（17）：172.
[7]肖慧，张玉.胸腔闭式引流治疗气胸的观察和护理[J].中国误诊学杂志，2006，6（18）：3646-3647.
[8]张燕平.中心静脉导管胸腔内留置治疗自发性气胸的护理体会[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（2）：187.
[9]张芳.经皮穿刺留置中心静脉导管治疗自发性气胸31例报告[J].山东医药，2007，47（2）：35.
[10]刘春燕，高正群.留置中心静脉导管治疗自发性气胸的护理[J].基层医学论坛，2012，16（6）：688-689.
[11]袁志，汪慧英.中心静脉导管胸腔闭式引流治疗慢性阻塞性肺病合并自发性气胸的疗效观察[J].实用医学杂志，2010，26（8）：1365-1367.
[12]郑小河，余汉光，肖玲，等.留置不同管径引流管治疗自发性气胸179例临床分析[J].汕头大学医学院学报，2010，23（3）：155-157.
[13]熊庆.自发性气胸患者胸腔闭式引流术的护理[J].医药前沿，2012，2（12）：258.