邹朝琼
(贵州省平塘县人民医院558300)
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）28-0312-02
手术治疗可解除病人组织器官的原发病变或畸形，但手术创伤和强烈刺激引起的疼痛可成为继发手术后的主要并发症之一。剧烈的疼痛不仅给病人造成精神和躯体的双重创伤，引起循环、呼吸功能紊乱及代谢、内分泌功能失调，并可使患者情绪焦虑、恐惧、有意识地改变体位、限制咳嗽、深呼吸及早期活动，易致术后粘连性肠梗阻、肠粘连、肺炎、肺不张及褥疮等并发症，严重时可影响疾病的转归，故术后镇痛意义甚大。
我院传统的术后镇痛是间断肌肉注射镇痛药物，但止痛时间短，疼痛多反复，实践证明这不是最理想的镇痛方法。自控镇痛泵（PCA）是一种简便有效的新型镇痛方法，具有用药效果好、起效快、药物浓度维持恒定的优点。因疗效确切,用药量合理，而且注重镇痛的个体化，避免了术后疼痛的发生，提高了病人体息的质量，减少了病人的痛苦，从而使术后疼痛的治疗达到一个新的境界。我院麻醉科2012年10月至2014年12月对50例腹部手术患者应用PCA镇痛，取得满意效果。现将镇痛期间的护理观察总结如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组病例50例，男性37例，女性13例。年龄23-76岁，平均（50.0±2.4）岁。单纯性胆囊切除术7例，剖腹探查术10例，斜疝修补术19例，阑尾切除术8例，肠破裂修补术5例。
1.2方法
1.2.1以上病例手术麻醉方式均为连续硬膜外麻醉，术后保留硬膜外导管，待手术结束后连接镇痛泵，将止痛药物注入泵内，利用硅胶储液囊的弹性回缩力作为驱使镇痛液通过硬膜外导管进入椎管从而达到镇痛作用。
1.2.2我院采用的是新乡市驼人医疗器械有限公司生产的一次性自控型镇痛泵。泵内止痛药液量为200ml，配方为：0.75%布比卡因30mg，舒芬太尼100ug，咪达唑仑10mg，0.9%NS，170ml混合，手术结束前10min自硬膜外导管注入首剂4ml，剩余药液注入PCA泵内，以后以2ml/h速度给药。一般无需手控开关，自动开关给药可满足病人需求。但个别疼痛阈较低的病人可加用手控开关。如患者感到疼痛时自行按压与PCA装置相连的给药键。导管保留48-72h后拔除。q4h，观察及记录患者术后72h内疼痛缓解，呕吐，血压下降，呼吸抑制，肠蠕动的情况。药物的调配，镇痛泵的安装以及拆除，均由麻醉师执行。
1.3结果
1.3.1根据WHO疼痛分级法将术后疼痛分为四级：O级为显效，Ⅰ级为有效，Ⅱ-Ⅲ为无效。本组病例术后24h的病人疼痛情况；O级45例，Ⅰ级2例，Ⅱ级2例，有效率达96.5%。
1.3.2本组病例中血压、脉博无持续明显改变，疼痛被有效控制，睡眠良好，饮食习惯未改变。其中伴有恶心、呕吐2例，腹胀便秘1例，出现排尿困难12例，采取相应的治疗护理措施后，症状均缓解。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者因疾病、手术安全、术后疼痛等问题，产生焦虑，恐惧情绪，应鼓励和安慰患者，与之进行良好的沟通，通过有效的心理疏导，使患者的紧张情绪有所减轻。
2.1.2宣教护理人员要熟悉PCA的基本原理，做好使用前的宣教指导。根据患者不同的文化层次，向病人简单介绍PCA的原理及安全性，消除其思想顾虑，积极配合手术。并让患者了解镇痛泵的优点和使用镇痛泵后的各种副作用，使病人建立战胜疼痛的信心，同时教会患者简单的操作方法和使用时的注意事项。
2.2术后护理
2.2.1镇痛泵管道的护理管道的是否通畅在位直接影响用药剂量的准确度及镇痛效果，故应认真检查管道的在位通畅情况，生活护理时动作应轻柔，避免因不慎而导致管道扭曲、打折甚至脱落而影响效果，严密观察穿刺部位有无红肿渗液，局部每天用碘酒棉球消毒并更换无菌敷料及固定。协助并督促病人翻身，预防褥疮的发生。
2.2.2密切观察生命体征及病情变化术后应每半小组监测呼吸、血压、脉搏一次，6h后如平稳改9.4h，监测并给氧吸人12-24h，在血压平稳的前提下，6h后取半卧位有利呼吸及引流。如血压下降应暂时关闭镇痛泵，即时静脉补液、吸氧等对症治疗。血压恢复正常后方可调整用药剂量继续使用。
2.3不良反应的观察及处理
2.3.1恶心、呕吐由于放置胃肠减压装置及止痛药物的副作用，部分患者可引起恶心、呕吐。呕吐时可致腹压增高，导致切口剧痛，甚至有伤口出血、裂开的危险，故应指导患者做深呼吸，并用双手按压切口两侧，保护伤口，让患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止窒息，并遵区嘱予对症处理。
2.3.2腹胀、便秘由于镇痛药物的毒副作用，部分患者胃肠蠕动减弱，胃排空延迟，故便意延迟，因而易产生腹胀、便秘等。应鼓励患者早期下床活动以促进肠蠕动，避免局部皮肤长期受压，防止褥疮发生，必要时遵医嘱予缓泻剂或使用开塞露灌肠等。
2.3.3尿潴留由于麻醉性镇痛药可降低膀胱副交感神经兴奋性，加重骶髓副交感神经的抑制，加上心理因素，伤口疼痛，不习惯床上排尿等原因，易发生尿潴留。故术前应指导患者训练床上排尿，术后密切观察排尿，如无效方行导尿术。留置导尿期间，应保留引流管通畅，避免管道受压、打折。每周更换尿袋，每日行会阴护理，bid，减少泌感机会。拨管前训练膀胱的反射功能，每2-32小时开放尿管1次或患者有排尿感觉时开放，促进膀胱功能的恢复，留置尿管期间，遵医嘱予0.9%NS100ml+庆大8万U冲洗膀胱，bid，预防逆行感染。
3.护理体会
3.1术后使用PCA，使患者能够比较舒适地渡过术后关，术后恢复期生活质量得到提高，早翻身早离术活动，减轻了患者因被动体位所致的皮肤受压，促进血液循环，有利于伤口愈合，能进行有效的咳嗽、促进排痰，预防坠积性肺炎的发生，保症病人睡眼，有利于机会全面康复，PCA因其是便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制，并给药及时、准确、迅速、持续效果好，因而深受患者喜欢。
3.2通过PCA在临床中的广泛运用，不仅减少了患者的疼痛，提高了生活质量，而且还缓解了护士的工作负荷，避免了间断肌肉注射给患者带来的再次创伤和痛苦，在应用中，要密切观察患者的生命体征及病情变化，发现异常，即时处理。
总之，PCA泵作为一种新型的效果确切的镇痛方式，其优越性已得到广泛认可，它使镇痛药物在血浆中能保持一个稳定的浓度，有效地解决了病人术后的疼痛问题，提高病人的生活质量，减少术后并发症。护理人员也需加强麻醉方面的知识，更多了解镇痛药物的药理作用及不良反应，对提高护理质量具有重大意义。