苏荣韦利飞韦利玲（河池市中医医院广西河池547000）
【摘要】肩-手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflexsympatheticdystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症,如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,手功能丧失。至今SHS无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，本文就近几年来中医药治疗该病现状作一综述。
【关键词】肩手综合征脑卒中中医药治疗进展
肩-手综合征(shoulder-handsyndrome,SHS),又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征(reflexsympatheticdystrophy,RSD),是偏瘫患者常见的并发症,其发生率在12%～74.1%[1]。根据临床表现,SHS可分3期:Ⅰ期表现为手部肿胀,色泽改变,肩、手部有疼痛性运动障碍;Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻,肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失,开始出现肌肉萎缩;Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变,肌肉萎缩明显,关节活动受限,挛缩[2]。SHS如不及时治疗,手部皮肤肌肉萎缩,手指挛缩,X线上有广泛的骨腐蚀,手功能丧失[3]。至今SHS无特异性疗法，而目前临床上中医药治疗效果较好，现将中医药治疗进展综述如下：
1针灸治疗
1.1针刺治疗结合艾慈灸治疗
吴雪梅[4]等采用针刺结合艾慈灸治疗SHS，针灸组用针刺加艾慈灸治疗，针刺组进行针刺治疗，方法：⑴针刺治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞、臂臑、臑会、曲池、合谷、条口(均取患侧)，每日1次，留针30min，10次为l个疗程，疗程间隔2天。于每个疗程结束进行VAS积分评定。3个疗程结束总结疗效。⑵艾慈灸治疗取穴：肩髎、肩髃、肩贞。操作：在每次针刺治疗结束，选取上述穴位，艾慈灸（舒适型）进行穴位贴敷，约10h取下。l0次为l个疗程，每疗程间隔2天。3个疗程结束总结疗效。疗程均为30天。结果针灸组总有效率93.19％,针刺组总有效率72.41%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
1.2温针灸治疗
王少松[5]采用温针灸和普通针刺治疗SHS。温针灸组取穴:患侧肢体肩髃、曲池、外关、合谷。操作方法:以2寸长柄毫针肩髃斜刺、余穴直刺,进针约1寸,采用平补平泻手法提插捻转行针后,将提前备好的长约5cm艾柱套于针尾部,点燃施灸，待艾柱烧完后除去灰烬,每针灸1壮,后留针30分钟。每日1次,每周治疗5次；采用普通针刺治疗，不进行艾灸治疗，取穴及操作方法同温针灸组。分别于治疗前、治疗后2周、治疗后4周对患者进行视觉模拟评分(VAS)、肢体肿胀评分、简易手功能评分(STEF),并观察临床疗效。结果温针灸组有效率为95.45%,普通针刺组有效率为76.74%,两组比较差异有显著性(P<0.01);视觉模拟评分(VAS)、肢体肿胀评分、简易手功能评分(STEF)温针灸疗法也优于普通针灸治疗,差异有显著性。邱昌民[6]报道温针灸结合康复疗法治疗脑卒中后SHS，治疗组在康复训练的同时给予温针灸治疗，对照组进行康复训练，比较两组Fugl-Meyer评分（FMA），改良Barthel指数（MBI）评定的改善情况。（1）针灸疗法：取穴：极泉下、尺泽、内关、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、外关、合谷。针法：患肢良肢位，手掌心向上，用一次性针灸针进针，极泉下用提插泻法，使患者有手麻胀及抽动感，以手指抽动3次为度，尺泽、内关均用提插捻转泻法，手法持续1min，上述3穴不留针；取肩髃、肩髎、臂臑曲池、手三里、外关、合谷穴，用一次性针灸针进针，每穴行提插捻转补法1min后留针，取一段直径1.5cm、长2cm的清艾条置于针柄上端，底端点燃，艾条底端离皮肤4cm，每穴灸3壮，每日1次，每周5次。治疗两个月后结果示两组治疗后积分均改善（P<0.01），治疗组的改善优于对照组（P<0.01）。
1.3电针联合穴位热敷
刘晓丽[7]治疗SHS。治疗组治疗方法：基础治疗+电针治疗+穴位热敷疗法。（1）中药汤剂：化痰通络汤，水煎服，每日一剂。(2)电针治疗。取穴：肩井、肩髃、曲池、手三里、合谷，每日1次，每次30min，每周6次，连续21d为一个疗程。(3)穴位热敷疗法：药包制作。方药：公丁香、肉桂、细辛、吴茱萸各20g。制法：上述药物加入500g食盐放入铁锅中加热焙炒，待中药和盐加热后用纱布包好待用；取穴：肩井、肩髃、肩贞、曲池、外关、合谷及阿是穴等；治疗：在电针治疗结束后即刻，药包在适宜温度(50℃～60℃)后直接置于患肢穴位热敷，注意防止烫伤，5～10min后更换穴位，直至冷却。每次热敷30min，每日1次，21d为一个疗程；对照组只进行基础治疗+电针治疗。治疗21d后，治疗组总有效率达96.87%，对照组有效率80.00%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
1.4电针结合穴位注射
朱现民等[8]采用电针结合穴位注射治疗SHS,治疗组采用电针结合穴位注射。电针穴位：肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、曲池、外关、阳池、中渚、合谷、劳宫、手三里、尺泽、小海，加减：肩关节活动受限加大椎、天宗、臂臑，留针30分钟，1次/d。穴位注射后选用丹参注射液6mL与2%利多卡因6mL混合，按照常规方法注入肩四针(肩髃、肩贞、肩髎、肩前)，每穴3mL，2天1次。对照组以通络活血汤加减：红花15g，鸡血藤15g，黄芪30g，全当归15g，等15味中药水煎服，分早、晚2次温服。2组均以治疗10天为1个疗程，治疗2个疗程后观察疗效。结果：痊愈率治疗组为85.0%，对照组为65.0%，2组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
1.5蜂针结合康复训练
崔韶阳[9]等采用蜂针结合康复训练治疗SHS。蜂针治疗法：取穴，患侧以痛为腧穴，配合循经取穴及辨证取穴：阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、外关、合谷、阳陵泉、足三里、解溪，交替用穴，每次用2-10穴。操作：采用活蜂直刺法治疗，先行蜂毒过敏试验。皮试阴性者，即可进行治疗。穴位消毒后，用镊子轻捏蜜蜂腰部，将其尾部对准穴位，使其尾针螫入穴位，15min后将蜂刺拔出。对于精神紧张或特别敏感的患者可用散刺或点刺法。疗程：隔日1次，每周3次，共治疗4周。康复疗法：正确体位摆放；被动运动；主动运动：患者仰卧，上肢处于上举的体位，进行抓握训练或Bobath握手上肢辅助主动上举训练等。疗程：每天给予康复训练1次，每周6次，每次45min，共治疗4周。采用上肢运动功能、疼痛、关节活动度等指标判断其28d后的临床疗效。结果：蜂康组总有效率为96.55%，明显优于蜂针组的67.86%和康复组的73.33%（P<0.05）。
1.6火针治疗
杨娟等[10]采用火针治疗中风后早期SHS，对照组常规针刺。取穴：肩井、天宗、肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、曲泽、尺泽、外关、后溪、合谷，一次6-10穴，交替选用。操作：患者侧卧位，暴露皮肤，根据穴位选择相应针灸针，用75%酒精消毒穴位后快速捻转进针，得气后调整进针深度，肩髃、肩贞、肩髎、臂臑、曲泽、曲池、尺泽直刺入1.5寸，肩井、天宗、极泉、后溪、合谷、外关直刺入0.5寸，各穴中等刺激，曲泽，以患者得气为度，留针30min。每日1次，1周为1个疗程，观察周期2个疗程。治疗组火针治疗。取穴：同对照组。操作：将针体在酒精灯外焰加热至通红，迅速点刺穴位，即予涂有万花油的棉签点按。动作轻柔迅速。隔日1次，1周为1个疗程，观察周期2个疗程。前后各项差值比较显示治疗组在改善上肢运动功能、疼痛及偏瘫侧手部肿胀的效果上优于对照组（P<0.05）。结论提示火针和常规针刺对中风后早期肩手综合征都有效果，且前者疗效优于后者。
2中草药治疗
2.1中草药外用
杨军等[11]报道中药熏洗结合促通技术治疗脑卒中后SHS，治疗组采用中药熏洗，每剂中药含威灵仙30g，制川乌10g，透骨草30g，片姜黄15g，当归12g，桂枝10g，川芎12g，诸药加水1500ml，浸泡20min，文火煎，煎后药液倒入盆中。同法煎第二煎，合并药液后加醋50g，自上而下趁热熏洗患肢，药液温度以患者能耐受为度，冷却至40℃左右，再将患手放入浸渍20min，浸泡同时和浸泡后配合促通技术治疗，每日2次，每2日1剂。连续泡洗治疗10d为1个疗程。对照组以40℃左右的温水泡洗，方法、部位及时间同治疗组。两组均行促通技术康复训练。治疗10d后评定疗效。结果：治疗组偏瘫侧肩痛、关节活动度、水肿等与治疗前比较有明显改善，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.05）。余恒旺等[12]将SHS患者随机分成两组，治疗组采用舒筋活络散，药用生川乌、生草乌、胆南星、生半夏、麻黄、红花各10g等13味中药，制成散剂，50g/次，用风湿跌打酒调匀装入布袋中，煮沸，热敷患处2次/d。对照组采用冷水交替法。两组都配合运动疗法，共治疗4w，治疗组总有效率为91.67%，对照组总有效率为70.83%，两组比较差异有统计学意义。
2.2中草药内服
张士金[13]采用黄芪桂枝五物汤治疗脑卒中后SHSⅠ期，方法:对照组采用综合疗法(包括理疗、针灸、推拿、按摩、向心性缠绕压迫手指、冷水－温水交替浸泡、口服皮质激素类药物、患肢主动及被动活动等)治疗，治疗组在对照组治疗基础上加服黄芪桂枝五物汤，方药组成:黄芪30g，桂枝12g，等到10味中药白芍12g，水煎2次，早晚分服。水煎服，15d为1个疗程。结果:治疗组有效率为86.67%;对照组有效率为63．33%。两组有效率比较，经χ2检验，P＜0.01，差异有统计学意义。李文杰等[14]报道通络活血汤加康复训练治疗中风SHS，对照组采用常规疗法和康复训练。康复训练：（1）良肢位摆放（2）向心性压缩缠扎（3）冷热交替法（4）主、被动运动。治疗组在常规治疗和康复训练基础上加用中药自拟通络活血汤，组成：红花15g，制半夏9g，胆南星10g，羌独活各等13味中。可根据患者兼证适当加减药物。两组均以治疗4周为1个疗程。结果：治疗组总有效率90.0%；对照组总有效率71.7%。Fugl-Meyer评分对比，治疗组与对照组有显著性差异，P<0.05。VAS评分对比，治疗组与对照组有显著性差异，P<0.05。
3推拿治疗
司井夫等[15]报道推拿结合正确肢位摆放治疗SHS,治疗组采用推拿疗法结合正确肢位摆放治疗。推拿方法:患者取坐位或仰卧位,先用滚、按、推、揉法由手部至肘部、肘部至肩部放松约8min;然后点按患侧肩井、肩、肩内陵、肩贞、曲池、手三里、阳溪、阳池、阳谷及合谷等穴,每穴约1min;依次活动患肩、肘、腕关节至掌指,指间各关节,使关节囊和关节周围肌腱充分伸展,并在不加剧疼痛范围内进行,时间约8min;用拿、搓、抖等法结束治疗。手法要注意轻柔,用力由小到大,每日1次,每次约25min,10次为1个疗程,疗程间休息2d,进行下1个疗程,3个疗程后评价疗效。正确肢位摆放:患者在坐位时,患侧肘部、腕部和手应有良好的支撑,避免患侧上肢向下拖垂,以及腕关节和手指关节的屈曲。在仰卧位时,患侧肩胛骨下需垫枕,使其处于前伸位,同时患侧上肢也应垫枕,并呈伸展位,掌心向上。在健侧卧位时,患侧上肢伸直有支撑,并有掌心向健侧和肩胛骨前伸位。在患侧卧位时,患侧上肢伸直和肩胛骨前伸并掌心向健侧,各种体位摆放均应避免腕屈曲。对照组采用中药熏洗结合正确肢位摆放。中药熏洗:薏苡仁,鸡血藤、桑枝、伸筋草、透骨草等13昧中药水煎外洗患者,每日洗2次,每次30min。每日1剂,10剂为1个疗程,疗程间休息2d,进行下一个疗程,3个疗程后评价疗效。正确肢位摆放如前所述。结果:显示治疗后治疗组的疼痛评分明显低于对照组,治疗组的运动功能评分明显高于对照组,两组相比差异有显著性(P<0.05)。
4拔罐治疗
陆红梅等[16]采用电针配合梅花针叩刺后拔罐治疗SHS，治疗组电针取天宗肩髃、肩髎、肩贞、臂臑、臑会、曲池、内关、合谷、阿是穴(均为患侧),时间为30min，取针后用梅花针重叩阿是穴,如果处于痉挛期,胸大肌痉挛取腋灵穴,肩胛下肌痉挛取肩贞下1寸,肩胛提肌、菱形肌痉挛取大杼,背阔肌痉挛取膈关，梅花针治疗方法，在穴位处用碘伏消毒,后用75%酒精脱腆,梅花针常规消毒,待皮肤及梅花针上的酒精挥发干后用梅花针重叩穴位,以全部渗出血珠为度,取中号火罐,用闪火法快速拔罐,留罐10mi取下。电针1日1次,梅花针叩刺后拔罐隔日1次,10日为一疗程,治疗4个疗程。对照组取穴针刺方法、留针时间、电针治疗及疗程同治疗组,不进行梅花针后拔罐。结果:通过上肢关节活动度、疼痛等指标判断其效果，总有效率治疗组88.6%,对照组80.0%,两组比较有显著性差异(P<0.05)。付磊等[17]针刺结合刺络拔罐治疗脑卒中后SHS两组患者均按卒中单元模式进行综合治疗,在此基础上A组再采用针刺结合刺络拔罐治疗,B组仅用针刺治疗。针刺治疗：取阿是穴、肩髃、肩髎、臂臑、曲池、手三里、合谷、上八邪等,用提插捻转相结合的泻法,以关节部有强烈的酸胀感并向关节上下放射为度,留针30min,期间行针一次,每日1次。刺络拔罐：每次针刺结束之后,再取阿是穴、肩髃、肩髎、曲池等穴中的两穴,用三棱针点刺出血,然后予以拔罐,使出血量为2～5mL,每日1次。两组治疗均以10次为1个疗程,疗程间休息2d,共3个疗程。结果两组治疗后肩痛程度、肩痛频度及肩关节自主活动度改善均有明显效果(P＜0.05,P＜0.01),且A组均优于B组(P＜0.01);总有效率A组为92.5%,B组为70.0%。两组总有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)。
5结语
SHS是脑卒中最常见的合并症，严重影响患者的康复，给患者带来了极大的痛苦。近年来脑血管病发病率不断增长，SHS的患病率随之增长。中医药治疗卒中后SHS疗效确切，但笔者认为单一的治疗方法疗效难以令人满意，应采用几种方法联合治疗，效果才能比较满意。同时各种治疗方法的适应症和禁忌症应严格掌握，随时注意治疗过程中的安全保障，如蜂针的预防过敏措施，火针要严格无菌操作，防止皮肤感染等。中医药的治疗效果短时间内不明显，因此做好患者的健康教育，使病人认识中医药治疗，积极配合全程治疗才能保障中医药治疗的顺利开展。应充分发挥中医学整体观、辨证论治、同病异治、异病同治、因人制宜的灵活性;对于穴位注射药物的选择，针刺的穴位，电针的波型、强度等应因人因病辨证论治。中医注重未病先治，因此如何预防或减少本病的发生是未来的研究方向，同时SHS是一种慢性病，家庭康复不可避免，寻求一种方便经济的家庭康复治疗方法也是医者要探讨的课题。
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