王瑞丽
（山东省淄博市淄川区龙泉卫生院山东淄博255144）
【关键词】常见病；多发病；高血压；心脑血管病；糖尿病；老年病；诊疗体会
【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）14-0124-02
我院处于淄博市淄川区龙泉镇，19个村居共有人口4.5万，其中60岁以上老年人口达9000余人，占全镇总人口的20%以上。据多年内科门诊和多次查体显示，龙泉地区老年人常见病、多发病前三位是高血压病、心脑血管病、糖尿病，这些疾病也是我国老年人死亡的主要病因。由于老年人往往多种疾病共存，老年病又多具有起病隐匿、发展缓慢，症状及体征不典型，易存在并发症和后遗症，预后不良，治愈率低，死亡率高等多种临床特征，所以更应引起医疗工作者的高度重视。笔者从医二十余年，一直在乡镇卫生院工作，对上述三种老年常见病、多发病的诊治积累了些许体会，现抛砖引玉，以期得到各位同仁的指导。
1.诊治体会
1.1高血压病
高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管综合征，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾病。高血压是我国人群脑卒中和心脏病的主要危险因素。我国70%的脑卒中和50%的心梗患者与高血压有关，全国每年有300万人死于心脑血管疾病，其中一半以上患有高血压。高血压是最常见的一种老年慢性病。高血压病存在民族、地域差异。我院所在的龙泉地区基本为汉族人口，老年高血压患病率高达34%，且发病率随年龄增长而增高。老年人的血压增高还与遗传、膳食、肥胖、以前所从事的工作环境与职业、精神紧张、吸烟、饮酒、体力活动等关系密切，尤其肥胖和高脂血症是发生高血压病的重要因素。高血压病是导致多种重大疾病的“罪魁祸首”，诊治高血压病对于增进老年人健康，延长寿命具有积极作用。病人血压若长期控制不理想，可导致心脑血管疾病如心肌梗塞、冠心病、脑梗塞、脑出血等，以及肾动脉硬化引起的肾功能不全、尿毒症等。心脑血管病危险与血压之间的相关呈连续性，治疗高血压能够最大限度地降低心脑血管发病和死亡的总危险。抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常水平。在对患者的治疗过程中，必须做到先检查及全面评估病人情况，判断病人属低危、中危、高危或极高危再进行个体化针对性治疗。对于高危及极高危病人，应立即开始药物治疗；中危及低危病人需先随访数周，观察患者的血压及其他危险因素，然后决定是否开始药物治疗，并为每例患者制定具体而全面的治疗方案：监测病人的血压和各种危险因素，帮助患者改善生活方式，通过药物治疗降低血压，控制其它危险因素和临床情况。研究证明，经降压治疗后，在病人能耐受的前提下，血压水平降低，危险也降低越多。大于65岁的老年高血压患者的降压目标是150/90mmHg，但收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可酌情进一步降低。老年收缩期高血压患者，若舒张压低于60mmHg、收缩压高于150mmHg，宜低剂量用药，以免舒张压进一步降低而诱发心肌缺血、脑梗死等问题。伴有冠心病、心绞痛、糖尿病和慢性肾病的高血压患者的降压目标为130/80mmHg；有脑出血、脑梗病史的高血压患者的降压目标值为140/90mmHg。患者得了高血压病既要高度重视、不能掉以轻心，又不能过度紧张。患者首先必须要遵照医嘱按时服药和进行复查；同时，健康的生活方式可以预防高血压的进展、降低血压、控制高血压并发症的危害，并降低高血压的病死率。具体做法是：少吃钠盐，控制体重，规律运动，低脂饮食，戒烟限酒。
1.2心脑血管病
心脑血管疾病是心脏血管和脑血管疾病的统称，泛指由于高脂血症、血液黏稠、动脉粥样硬化、高血压等所导致的心脏、大脑及全身组织发生的缺血性或出血性疾病。高血压、高脂血症、吸烟、酗酒、血管壁平滑肌细胞非正常代谢、糖尿病、肥胖、年龄增长、种族、遗传等都是与心脑血管疾病相关的危险因素。心脑血管疾病严重威胁人类的生命和健康，是老年人的常见病，具有高患病率、高致残率和高死亡率等特点，全世界每年死于心脑血管疾病的人数高达1500万人，我国就有近300万人，占全国每年总死亡病因的一半左右，居各种死因首位。即使脑血管病意外幸存者经过精心治疗，仍有半数以上者生活不能完全自理。心血管疾病在临床表现主要为：心悸、气短、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸骨后压迫性或紧缩性疼痛、胸闷不适、水肿、发绀、晕厥、咳嗽咯血、虚弱、嗳气、上腹痛、恶心、呕吐，以及左后背痛、左手臂痛等；脑血管疾病可有偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、吞咽困难、共济失调、眩晕等，或肢体无力、麻木，面部、上下肢感觉障碍，单侧肢体运动不灵活，语言障碍，说话不利索，记忆力下降，看物体突然不清楚，或眼球转动不灵活，小便失禁，平衡能力失调、站立不稳，意识障碍，头痛或者恶心呕吐，头晕、耳鸣等。心脑血管疾病通过各种常规检测和仪器检查可发现脑血管病变的部位和性质、判断心脏血管病变的部位和程度，配合通过临床表现可做出确诊。心脑血管疾病除了根据不同病症给予针对性的药物治疗以缓解症状、改善预后、预防并发症外，保持心态平衡、适当运动、严格控制血压至理想水平、服用有效调脂药物、控制糖尿病、改善胰岛素抵抗和异常代谢状态、戒烟等也非常重要。患者病情平稳后，要进行康复治疗。早期康复训练对脑血管疾病患者的功能恢复尤为重要，从简单的被动运动开始，逐步做主动运动，最终达到生活自理的目的。
心脑血管疾病除了做好一级预防即发病前的预防外，二级预防也非常重要，即患病后防止再发病，降低再次发生的危险及减轻致残率。预防方面尤其要控制好血压和血脂、在医生指导下长期服用阿司匹林等抗栓药物防止栓塞、改变不良生活方式、放弃晨练或晨练时避免剧烈锻炼、多吃富含精氨酸的食物等。临床表明，只要早期干预危险因素就可以有效降低心脑血管疾病的发病率及死亡率。
1.3糖尿病
糖尿病是一组多病因引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病本身不一定造成危害，但长期血糖增高，大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等会引发多种并发症，据世界卫生组织统计，糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的疾病。由于糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。由于糖尿病截肢是非糖尿病截肢的10～20倍。为此，预防糖尿病并发症是至关重要的社会问题。糖尿病的诊断并不难，空腹血糖大于或等于7.0毫摩尔/升、餐后两小时血糖大于或等于11.1毫摩尔/升即可确诊。糖尿病临床分为1型和2型。1型糖尿病发病年龄较小，大多低于30岁，起病突然，表现出较为明显的多饮多尿多食消瘦等“三多一少”症状。1型糖尿病单用口服药无效，需用胰岛素治疗。中老年人糖尿病则常见于2型，以肥胖者发病率为高，常伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病，起病早期可无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。2型糖尿病血清胰岛素水平还表现为早期正常或增高，晚期低下。糖尿病目前尚无根治的方法，但通过对糖尿病患者的教育、自我监测血糖、饮食治疗、运动治疗和药物治疗等手段可以控制好糖尿病。龙泉地区地处城乡结合部，群众文化素质不一，许多老年患者对糖尿病认识仍存在误区：有的患者认为糖尿病不是一种重大疾病，所以不定期复诊、不控制饮食、盲目担心药物的副作用而拒绝胰岛素治疗或随意调整降糖用药，以致于延误治疗或导致血糖控制不力，造成严重的并发症；还有的群众过于谨慎，认为吃糖太多和肥胖都容易引发糖尿病，诊断出糖尿病就要打胰岛素，必须用价格高的药物，得知糖尿病不能彻底治愈就惊恐不安，认为得了“绝症”。所以，作为一名医疗卫生工作者一定要和患者讲清楚，帮助他们走出误区、打消顾虑。在对糖尿病的诊治过程中还应注意，有些其它病症会引起血糖升高，比如肝硬化患者常有糖代谢异常，典型肝硬化患者空腹血糖正常或偏低，餐后血糖迅速上升，病程长者空腹血糖也可升高；慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常；许多应激状态如心脑血管意外，急性感染、创伤及外科手术等都可能导致血糖升高；多种内分泌疾病如肢端肥大症、甲亢、胰升糖素瘤等可引起继发性糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表现，不难鉴别。
2.乡镇医院的优势
高血压、心脑血管病、糖尿病等老年常见病、多发病往往互为因果，因受乡镇卫生院自身条件所限，在诊治上与上级医院相比有一定劣势，但因为乡镇卫生院服务于基层，与群众接触密切，却恰好可以做好许多辅助工作，尤其是强化群众健康教育与健康促进、以及早期干预危险因素的工作是上级医院所无法替代的，乡镇卫生院医生在病程发作早期能够做到及时确诊、科学施救、安全转上级医院救治及做好病人康复期的后续指导和治疗尤为重要。