韦佩俭
（广西河池市第一人民医院儿内科546300）
【中图分类号】R5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）27-0159-02
传染性单核细胞增多症（IM）是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病，主要发病人群为儿童和青少年。该病主要由EB病毒感染引起的，以发热、浅表淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大等为主要临床症状，同时，可能并发一些其他脏器的感染，而使得该病的预后恶化。该病临床表现多而复杂，而且一些症状和体征缺乏特异性，故应注意与其他疾病鉴别诊断。传染性单核细胞增多症的治疗主要强调对症治疗和一般治疗，该病多可自愈，因此，预后较好。本文主要就传染性单核细胞增多症的诊治研究方向进行介绍。
1、病原学
EB病毒是1964年Epstein和Barr首先从非洲儿童恶性淋巴瘤（Burkitt淋巴瘤）组织培养中发现的一种新的HHV，故命名为EB病毒，亦称HHV-4。EB病毒的形态结构与其他疱疹病毒相似，呈球形，基本结构有核样物、衣壳和包膜。其核酸为双股线性DNA，其长度随不同毒株而异；衣壳为二十面体立体对称，由162个壳粒组成；包膜由感染细胞的核膜组成，其上有病毒编码的可识别淋巴细胞上特异性受体的包膜糖蛋白。EBV主要在B细胞中增殖，并可使其转化，长期传代。
EB病毒在人群中感染普遍，有资料表明约95%的成人于儿童时期都曾感染过EBV[1]。初次感染多见于婴幼儿，多无明显症状或症状轻微。青春期发生原发感染，约有一半患者出现IM。
2、发病机制
发病机理尚未完全阐明。感染后EBV先在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染局部粘膜B细胞，最后进入血液循环而造成全身性感染。EBV感染宿主细胞是通过病毒体上的膜糖蛋白gp320/220和B细胞上特异性受体CD21结合，并可诱导B淋巴细胞持续高表达CD21[2]。进而进入病毒复制周期：吸附，穿入，脱壳，生物合成，组装、成熟和释放。病毒释放入血后，到达某些器官，引起机体发生强烈的免疫反应，而出现一系列相应的临床表现。
3、流行病学
传染源：患者和EB病毒携带者。
传播途径：主要通过唾液传播，偶也可经输血传播。
易感人群：多发生在青少年。据研究表明，日本和我国IM的高发人群主要集中在学龄前期[3]，而欧美等国家好发年龄是青春期[4]。
4、临床表现
该病临床表现多样，以发热、咽峡炎和浅表淋巴结肿大为其典型症状。随着疾病的进展，病毒可播散至其他淋巴结，出现肝脾肿大。当并发其他脏器病变时，引起相应的症状，如：血液系统症状、神经系统症状、呼吸系统症状、肾炎肾病相关症状等。
发热：自38.5℃至40℃不等，持续数日至数周，早期可伴相对缓脉。
浅表淋巴结肿大：累及全身多处淋巴结，以颈淋巴结肿大最为多见，无压痛，多在三周内消退。
咽峡炎：表现为咽炎相关症状。咽部、扁桃体等多处充血肿胀，可有溃疡或是假膜。
肝脾肿大：触及肝脾肿大，可有黄疸。
5、实验室检测
①血象：早期白细胞数可正常，数天后白细胞数多有升高，升高程度不等。发病的3周内可出现异常淋巴细胞，占外周血有核细胞数的10%-30%，血小板可减少。
②骨髓血检查：辅助鉴别诊断其他血液性疾病，诊断意义不大。
③嗜异性凝集试验：测定血清中的IgM嗜异性抗体，在病程的1～2周出现，第2-3周达高峰，可持续半年，阳性率高，轻型患者及儿童多为阴性，效价在1:80以上具有诊断价值；若效价呈成倍升高也有诊断意义。
④EB病毒抗体检测：壳体抗体、抗膜抗体、早期抗体、中和抗体、补体结合抗体、病毒相关核抗体等。壳体抗体IgM是新近感染的标志，壳体抗体IgG在病程可长期存在，诊断意义不大。核抗体出现较晚，在恢复期可升高，是既往感染的标志。
6、诊断及鉴别诊断
传染性单核细胞增多症的诊断需要综合流行病学、临床症状、实验室检查，并排外其他的血液系统疾病，作出诊断。
传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis,IM作为儿科常见的感染性疾病，近几年呈逐年增长的趋势，由于早期症状多变，血象改变特异性差，因此，易造成误诊[5-6]。传染性单核细胞增多症的诊断研究方向应根据我国该病患者的情况确定，现做以下概述：因我国该病患者多为儿童，嗜异性凝集试验阳性率不高，外周血异型淋巴细胞增多超过10%的患者所占比例不是很大，故在对儿童患者进行诊断时，需格外注意以上两点。另外，传染性单核细胞增多症的临床症状（发热、淋巴结肿大、肝脾肿大等)多缺乏特异性，故在诊断时需结合其他临床资料(发病年龄、流行病学、实验室检查等），并且排外其他可解释症状的疾病，需注意：咽峡炎突出，可为IM提供重要的诊断线索。
7、治疗
临床上，对本病的治疗主要采用一般治疗（足够的休息，合理的饮食，保持良好的心情等）和对症治疗，没有特别的治疗方法。该病虽由EB病毒感染所致，但目前治疗疱疹病毒性疾病的一些药物如阿糖腺苷及无环鸟苷对本病无效[7]。目前，抗病毒药物对传染性单核细胞增多症的治疗效果还未得到一致的认可，需进一步的研究。就该病的治疗研究方向，现做以下综述。
①对症治疗。针对本病的主要临床表现，如发热及肝功能异常等：发热可采取物理降温或口服小剂量解热镇痛药降温，如对乙酰氨基酚、布洛芬等；可予适当的补液，以补充因疾病消耗及发热所致的不显性失水；肝功能异常可应用护肝药物，继发细菌感染着可酌情使用抗生素。
②抗病毒治疗：体外试验证实阿昔洛韦及其衍生物对EB病毒有拮抗的作用；阿昔洛韦能选择性经疱疹病毒编码的胸腺嘧啶脱氧核苷激酶（TK酶）的作用磷酸化形成ACV-AMP，再经细胞激酶的作用转变为ACV-ADP及ACV-ATP，后者与dGTP竞争与病毒DNA多聚酶结合，干扰病毒DAN合成，从而达到抗病毒效果；目前，临床上常用的抗病毒药物是阿昔洛韦及其类似物，不过也有报道阿昔洛韦治疗IM的疗效并不理想，可能是因为阿昔洛韦不能达到足够的血药浓度来杀灭口咽部隐藏的EBV[8]。我国治疗EB病毒感染的常用核苷类似物是更昔洛韦，更昔洛韦（丙氧鸟苷）是继阿昔洛韦之后新开发的广谱核苷类抗病毒药，其主要作用是进入被病毒感染的细胞中，迅速被脱氧鸟苷激酶转化为单磷酸化合物，然后被鸟苷激酶和磷酸甘油激酶等转化成活性形式的三磷酸化合物，从而竞争性抑制脱氧鸟苷三磷酸酶与病毒DNA多聚酶结合，抑制病毒DNA合成，阻止DNA链延伸。它对所有疱疹病毒包括人巨细胞病毒有效，其对IM临床疗效肯定[9]。有学者认为对于单一用药，其治疗效果明显好于干扰素及阿昔洛韦[10]。干扰素是一种高效的抗病毒药物，特别是INF-α在临床上常用于多种肿瘤、慢性HBV及HCV感染治疗[11]。但干扰素对IM的疗效不明确，治疗方面的研究可在这方面进行。
③肾上腺皮质激素的治疗：目前，临床上并不主张糖皮质激素对单纯IM的治疗，多认为其疗效不佳。对咽部及喉头有严重病变或水肿者有应用指征，可使炎症迅速消退，及时应用尚可避免气管切开。对于有中枢神经系统并发症、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、心肌炎、心包炎等,糖皮质激素被认为是主要的治疗药物[12],可以有效的抗炎及抑制免疫反应，使其症状得到控制、缓解，且多用于病情比较严重的患者，并建议与抗病毒药物联合应用[13]。
传染性单核细胞增多症的发病率有升高的趋势，且其诊断具有一定的难度，加上治疗药物比较少，诊治需进一步的研究，且该病的预防也十分重要。因该病可引起严重的临床并发症，故应强调早期的诊治。预防EBV感染的疫苗尚在研制试用中，因其制作复杂、费用高昂、进展较慢，短期内无法应用于临床，还需大量的临床研究。
综上所述，传染性单核细胞增多症的诊治均具有一定的局限性，临床上可从该病的病因、发病机制、以及对药物作用特点的进一步了解等方向来对IM的诊治进行进一步的研究，还需进行大量的临床研究以为该病的诊治提供更具说服力的支持证据。
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