广东省佛山市南海区第九人民医院528203
病例1
患者男性，86岁，10余天前开始反复出现活动后下颌骨疼痛，伴少许胸闷，以心前区为主，持续约10分钟左右可自行缓解，伴活动后气促，患者自己开始误以为牙痛，故到口腔科门诊就诊，医生诊断牙周炎，予抗炎、对症治疗后症状无好转。今天（2015-04-13）患者因高血压病到心血管专科就诊，医生怀疑急性冠脉综合征，予立即做心电图，结果提示ST段压低明显，故予收入院。既往“高血压”病史多年，不规则服药。入院查体未见明显异常。入院后查心肌酶谱明显偏高，心梗四项：肌酸激酶同工酶（CK-MB）13.4ng/ml，肌钙蛋白阳性，B型钠尿肽（BNP）369pg/ml，诊断考虑急性非ST段提高型心肌梗死，予绝对卧床休息、吸氧、上心电监护、抗凝、扩管、改善循环、营养心肌、控制血压及心率等治疗后，上述症状消失，病情稳定出院。
病例2
患者女性，62岁，1月余前受凉后出现咳嗽、气促，咳少量黄痰，曾数次至我院门诊拟“急性支气管炎”治疗，予抗炎、止咳、化痰等治疗后无好转。近10天上述症状加重，伴胸闷，位于胸骨及剑突下，至外院就诊，行胸片示：拟右下肺轻度炎症，拟“肺炎”治疗后仍未见好转。今天（2015-08-25）患者再次至我院门诊就诊，查心电图示：窦性心律，左前分支阻滞，不排除是前壁心肌梗塞，显著ST压低，间壁心外膜下心肌损伤，后收入院。既往10年前发现血压升高，不规则服药。入院查体：呼吸促，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，其他未见异常。入院后查心肌酶谱明显偏高，心梗四项：CK-MB12.1ng/ml，肌红蛋白145ng/ml，心肌钙蛋白I5.52ng/ml，BNP145pg/ml，诊断考虑急性前间壁心肌梗死。患者入院后第2天突然出现意识不清、抽搐，心电监护提示室颤，予抢救处理后仍昏迷状，血压、心率稍稳定，之后家属要求转上级医院治疗，予以转院。
讨论
急性心肌梗死[1]发病急，进展快，病死率高，预后除与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况、有无其他疾病并存有关外，还与治疗是否及时有关。因此，减少急性心肌梗死误诊、漏诊，及早进行有效治疗非常重要。
近半数的病人有心绞痛，对于此类病人，临床医生一般有考虑到急性心肌梗死可能，常会开展心电图、心肌酶、肌钙蛋白等检查，诊断正确。但约1/6至1/3的病人临床症状、体征不典型，对于这类病人，部分医生会误诊或漏诊。
总结急性心肌梗死误诊原因和处理方法有以下：
1）患者及家属不认识急性心肌梗死。如病例1，患者一开始以下颌骨疼痛症状为主，病人没有意识到心血管病可能，故去口腔科就诊。处理方法：对居民普及有急性关心肌梗死的医学知识，让病人及家属及早意识到此病，及早就诊。
2）部分医生仅注重自己本专业疾病的诊治，把临床症状、体征与自己专业的疾病相联系，而忽略其他科疾病的可能。如病例1，患者下颌骨痛，口腔科医生仅考虑口腔科疾病范围内，没有考虑到急性心肌梗死可能。病例2，患者咳嗽、气促，医生也仅考虑到呼吸科疾病。处理方法：①系统学习急性心肌梗死的诊断思路和治疗原则，全面分析病人的临床表现、体征和辅助检查结果。②加强相关疾病的鉴别。不典型心肌梗死临床表现涉及呼吸系统、消化系统、神经系统和循环系统。少数急性心肌梗死患者表现为胸外的异位性疼痛[2]，如下颌痛、牙痛、头颈部疼痛等，产生原因是心肌缺血后酸性代谢刺激心脏交感神经传入纤维，然后沿传入神经进入大脑中枢，产生疼痛的感觉。急性心肌梗死引起咳嗽、咳痰、气促是由于心肌梗死时心脏排血量下降诱发心室舒张末压升高造成肺静脉淤血所致[3]，应与呼吸系统疾病肺炎、肺气肿等鉴别。有少数急性心肌梗死病人发病症状以消化系统表现为主[4]，以上腹痛、恶心、呕吐为主，伴或不伴有胸闷，是由于缺血缺氧，迷走神经反射使坏死心肌受刺激引起，应予消化性系统疾病胃炎、胆囊炎、胰腺炎等鉴别。③特别对于40岁以上合并有高血压、糖尿病、高血脂等的病人，警惕急性心肌梗死的可能，常规做心电图、心肌酶等检查。
总之，急性心肌梗死临床表现复杂多样，应提高警惕，有怀疑此病可能即应做心电图、心肌酶谱、血清肌钙蛋白等检查，及早明确诊断和治疗，避免误诊。
参考文献：
[1]陈灏珠，实用内科学[M].第12版，人民卫生出版社，2005：1479-1491.
[2]杨英丽.症状不典型急性心肌梗死的早期诊断[J].中华现代内科学杂志，2006，5（3）：56.
[3]张代富.急性心肌梗死现代心脏病诊断与治疗[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2005：46-48.
[4]张书军.45例不典型急性心肌梗死[J].中国实用医学，2009，4（19），87-88.
作者简介：
胡幼霞广东省佛山市南海区第九人民医院（九江医院）住院部内二科。