郭文波(安徽省临泉县人民医院普外科236400)
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)胆囊动脉出血的临床处理体会。方法：选取我院2008年1月～2012年6月306例实施腹腔镜胆囊切除术的患者，统计分析其临床资料，总结胆囊动脉出血原因、预防及处理措施。结果：在306例患者中有298例患者成功完成手术，本次手术中52例患者在进行手术时胆囊动脉发生出血现象，8例患者由于胆囊动脉出血较为严重在中途转为开腹手术。手术后患者随访3个月～2年，都没有发生并发症。结论：如何处理胆囊动脉是进行腹腔镜胆囊切除术的关键问题，要求在具体操作中手术医生要有较为熟练的技巧，能够灵活处理，如有必要能够合理的中转到开腹手术，确保手术具有较高的安全性，避免并发症出现。
【关键词】腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血体会
【中图分类号】R619【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0286-02
腹腔镜胆囊切除术(1aparoscopiccholecystectomy，LC)由于手术后具有较小的创伤，患者不会出现严重痛苦，而且能够迅速恢复，所以这些优点都使得腹腔镜胆囊切除术成为胆囊良性病变治疗的金标准[1]，但是腹腔镜胆囊切除术中容易发生出血现象，这也是其常见并发症之一，症状比较严重。本文选取了306例实施腹腔镜胆囊切除术的患者，探讨分析胆囊动脉出血处理体会，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2008年1月～2012年6月306例实施腹腔镜胆囊切除术的患者，其中有男性患者125例，女性患者181例，年龄范围在23～82岁，平均为（53.2±6.4）岁。发病原因有124例患者有胆囊结石并患有慢性胆囊炎，85例患有急性胆囊炎，76例患有慢性胆囊炎，21例出现胆囊息肉。在手术进行前都要使用B超检查，将胆总管结石患者以及占位性病变患者都排除在外。
1.2方法
所有患者都采取气管插管全部麻醉法，治疗中采取常规三孔或是四孔腹腔镜胆囊切除术。在手术过程中为了能够避免胆囊结石落入胆总管中，需要先将胆囊管解剖，在确定没有结石的情况下完成结扎。将浆膜层提起，动作保持轻柔缓慢，并将胆囊三角完全掏空，然后小心进行分离解剖，使胆囊动脉充分暴露并给予结扎。将胆囊颈小心牵拉处理，采用电凝钩将胆囊缓慢切除，电凝止血。如果患者患有急性胆囊炎，或者是慢性胆囊炎突然急性发作，由于此类的胆囊炎病情比较严重，胆囊壁具有较为明显的水肿，囊壁厚，质地脆弱，水肿出现严重粘连，胆囊动脉没有办法完全显露，此时可以缓慢撑开组织分前后两部分完成结扎。手术中可以直接使用钛夹进行结扎，大部分都不易发生出血现象。如果无法清晰分辨，需要尽可能靠近胆囊壁端进行结扎，避免右肝管和动脉发生损伤。在进行胆囊动脉的处理时，需要分别应用电凝、钛夹、套扎等措施，如果患者炎症很轻，能够清晰解剖，此时可以直接应用双极电凝就能够完全止血。在本文中有226例患者炎症并不严重只需要单纯应用电凝处理就能够确保胆囊动脉达到止血效果。如果在手术中出现胆囊体积较大，胆囊壁有显著水肿情况，张力上升，对抓持造成阻碍，而且对胆囊颈部的充分显露造成一定的影响，此时可以先将胆囊进行穿刺，将胆囊中所存积液吸出，或是使用胆囊开窗方法完成降压，再进行胆囊管及其动脉的处理，此时大部分显露比较良好，能够较为明显的减少手术难度。在胆囊三角区域解剖关系不明显或者有比较严重的粘连现象时，可以根据实际情况进行逆行切除，如有必要可以主动转至开腹手术。在进行逆行切除手术的时候其止血方法要相对复杂，而且出血较多，止血效果不明显，通常会使用顺逆结合、电凝钩双极电凝相结合的方法进行止血，在此情况下可以先尽可能的顺行处理好胆囊浆肌层，然后采取逆行方法会师，先应用电凝钩将其分离，如果出血比较明显可以再使用双极电凝进行止血，壶腹部的前后壁位置要重点电凝，如有必要可以应用钛夹，分离到胆囊颈，运用此方法处理胆囊动脉会同时完成凝闭，若电凝效果不好无法进行有效止血，可应用钛夹将出血位置夹闭。胆囊切除后，如果手术创面有较多渗液，患者胆囊周围出现炎症，有严重水肿情况，可以在右肝下间隙置入引流管，用来观察分析渗血、渗液效果[2]。
2结果
306例胆囊良性病变患者中有298例患者成功完成手术，本次手术中有52例患者在进行手术时胆囊动脉发生出血现象，8例患者由于胆囊动脉出血较为严重在中途转为开腹手术，其主要原因是胆囊动脉早期处理不娴熟，发生出血现象。术后对患者进行持续3个月～2年的随访工作，没有发现有并发症情况。
3讨论
LC具有较多的优点，所以是目前治疗胆囊良性疾病的常选手术方法。在手术过程中胆囊动脉出血的处理是完成手术的关键，其预防处理方法具体如下所述：腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出现损伤是很难以控制的，而且伴有出血现象，而这也是术中中转为开腹治疗的重要原因。手术过程中准确掌握胆囊三角解剖方法并进行灵巧的处理，可以有效预防胆囊动脉出血。胆囊动脉术中变异很多，有的时候可能出现2支或是3支，有些患者胆囊动脉起始于肝右动脉、左动脉、固有动脉，甚至是胃十二指肠动脉。胆囊动脉处于胆囊管后，一般会先将胆囊管处理完成后再治疗胆囊动脉。如果胆囊动脉处在胆囊管前方或下方，为方便胆囊管的解剖，可以先将胆囊动脉解剖处理；如果胆囊动脉紧贴胆囊管两者并行，无需分离，可以直接进行处理；如果无法判断出胆囊动脉，可以在远离肝外胆管位置，靠近胆囊壁的地方将胆囊床和肝外胆管中的结缔组织进行钛夹离断，不能够直接进行离断，避免胆囊动脉夹杂其中。手术后要在肝下间隙置入引流管来确保安全。在胆囊动脉处理中需要注意如果胆囊动脉出现多支型变异，不能在一支处理完后就进行电凝分离，避免其他分支受损。如组织呈现束带样不可暴力撕扯，亦不能够进行盲目电凝，防止胆囊动脉出现损伤。如果胆囊动脉受损，需保持冷静，以盐水反复冲洗，找到出血位置上钛夹。如必要，可转开腹[3]。
参考文献
[1]王华.困难腹腔镜胆囊切除术43例临床分析[J].腹腔镜外科杂志.2008，13(5)：430-431.
[2]张金龙，刘学升.腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉的处理体会[J].腹腔镜外科杂志.2011,7（16）:525-526.
[3]翟文忠.腹腔镜胆囊切除术中出血的防治体会[J].腹部外科.2008,21（2）：90-91.