黄健杨绍军周云（云南省昆明医学院第二附属医院心胸血管外科650000）
【中图分类号】R654.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0009-03
【摘要】目的通过对比传统外科手术与腔内支架治疗升主动脉夹层动脉瘤，探讨腔内支架治疗方法的适应症、方法和远期效果。方法回顾性分析我科2008年3月至2010年3月11例StanfordA型主动脉夹层动脉瘤患者,其中男8例,女3例,年龄51～73岁，其中3例应用深低温停循环和上腔静脉逆行灌注或右腋动脉顺行灌注进行脑保护,施行单纯升主动脉置换；2例应用改良支架“象鼻”手术，3例行Bentall手术，2例行升主动脉加右半弓替换，1例行经皮带膜COOK支架置入。结果术后住院死亡6例(55%)，均行传统外科手术治疗，存活患者随访3个月～2年,无死亡,术后3个月行256层螺旋CT检查,均无内漏、血栓形成及支架移位。结论经皮带膜支架置入术较传统外科手术简单,无需体外循环支持,手术创伤小、耗时少，术后并发症少，愈合快，是理想的微创治疗方法。其作为一项年轻的治疗技术，在今后的医学发展过程中，将会在心血管领域博得更大的发展空间和临床应用前景。但由于该术式病例数甚少，但与外科手术比较，腔内支架置入疗法是一种早期低风险的治疗方法，目前对其中长期疗效尚有争议，其手术适应症范畴、远期假腔封闭率及并发症仍有待进一步临床研究。
【关键词】StanfordA腔内支架主动脉瘤夹层
A型主动脉夹层病情凶险，早期死亡的主要原因是瘤体破裂或重要器官供血动脉的阻塞。单纯内科治疗效果不理想，手术常是治疗最有效的方法。因33%的患者在发病24h内死亡,36%～72%的患者在48h内死亡[1]，因此延误手术时机往往导致患者夹层破裂而死亡。常用的传统外科术式有Bentall、Wheat、Cabrol、David及象鼻手术等；经皮带膜支架腔内隔绝术，虽已在降主动脉瘤及降主动脉夹层的治疗上取得了丰富经验，但在升主动脉动脉瘤及夹层的治疗方面,罕见有临床的报道。本文通过前瞻性研究将传统外科手术方式与经皮带膜支架置入术进行对比，得出腔内治疗StanfordA型夹层的利弊所在。
一临床资料及方法
随机选择我科2008年3月至2010年3月11例StanfordA型主动脉夹层动脉瘤患者,其中男8例,女3例,年龄51～73岁，其中3例应用深低温停循环和上腔静脉逆行灌注或右腋动脉顺行灌注进行脑保护,施行单纯升主动脉置换；2例应用改良象鼻手术+术中支架置入术，3例行Bentall手术，2例行升主动脉加右半弓替换，1例行经皮带膜COOK支架置入。
二结果
行传统外科手术者痊愈4例，经皮带膜支架置入痊愈1例，术后严格控制血压，术后随访，均生存良好；术后3月返院复查，均未见动脉走形异常、内漏形成等。术后6例死于多器官功能衰竭，为术前有肾功能衰竭、低心排或心包填塞患者。
传统手术与腔内支架治疗的对比图：
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腔内支架置入术前、术后对比图：
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术前造影术后3月复查
由图及表可见，血管腔内支架置入治疗方法确切、疗效肯定，具有微创、低耗、愈合快的优点，但因目前无大量此类临床资料进行对比，术后并发症及长期效果有待进一步临床验证。
三讨论
（一）现将目前常用外科手术术式及腔内支架隔绝术归纳总结，得出各自特点。
1.传统经典手术方式：即在开胸、体外循环下实施外科手术,常使用的手术术式有以下几种：
1.1Bentall手术：应用带瓣管道置换升主动脉和主动脉瓣，并移植冠状动脉，其动脉壁使用直接吻合法或钮扣吻合法，已成为马凡综合征心血管病变的首选手术方法[2]。
1.2Wheat手术：即升主动脉、主动脉瓣置换术。改良Wheat术式即保留冠脉开口部位的动脉壁，弧形切除残余的动脉壁，以减少病变的残留。与原Wheat相比，扩大了手术适应征，显著降低了术后动脉扩张的并发症。若上述两种术式均可采用，应首选改良Wheat术式[3]。
1.3Cabrol手术：即采用带瓣管道进行升主动脉替换和主动脉瓣替换，将人造血管的两侧与左右冠状动脉吻合，最后再将此段人工血管吻合于替换主动脉的血管上。因移植动脉内易形成血栓，潜在的危险多，故目前在临床上仍是有选择地应用，因此Ω菥咛迩榭鼋懈鎏寤≡馵4]。
1.4David手术：David术式的目的是保留自身主动脉瓣和降低术后死亡率，选择性地保留主动脉瓣做主动脉根重建术，除能获得较好的血流动力学效果外，还可避免因终生抗凝治疗而存在潜在性假腔破裂或远端发生新夹层的不良后果[5]。
1.5象鼻手术：主要用于内膜破口位于降主动脉起始部的主动脉夹层。应用象鼻技术，可为二次做降主动脉手术时提供安全而方便的条件，二期手术应尽早进行，以防远处动脉瘤破裂。对复杂胸主动脉瘤则形成了改良象鼻手术技术，包括反向、双向象鼻技术及改良象鼻手术+术中支架置入术等[6]。
2．腔内经皮带膜支架隔绝术式，是以安全、微创为特点的腔内血管外科技术，利用覆膜人工支架通过介入手段，有效地封堵夹层撕裂入口，消除假腔，重新矫正主动脉血流，阻断假腔血流，防止主动脉扩张和破裂，改善远端器官和组织血供，从而避免了传统开胸手术[7][8]。
我科使用带膜支架行云南省首例A型动脉夹层隔绝术的思路，源于我科多年对StanfordB型动脉瘤腔内治疗的认识、实践和深入研究，术前谨慎把握了病程分期、瘤体形态、裂口、分支血管及夹层内膜状况等多方面因素，认为该患者系73岁老年患者，伴有高血压、糖尿病，处于常规开胸手术的禁区，但因其破裂口位于升主动脉中段，大小约1cm，头臂干、颈总动脉及左锁骨下动脉均未受累及，左右冠状动脉血流通畅，心功能正常，未累及心包，经过慎重商榷，认为属于典型腔内治疗的适应症，精心行术前准备，在多个科室的合作下完成的云南省突破性手术。
(二)适应证和禁忌证
覆膜支架腔内隔绝术治疗升主动脉夹层面临的问题、适应证和禁忌证
覆膜支架腔内隔绝术（EVR）术后主要问题是发生内瘘[9]，发生率为11％～44％，与支架尺寸、固定区解剖条件等因素有关。EVR失败中转为外科手术的病人死亡率达18％～43％，主要死亡原因为麻醉时间延长和大量失血，因此目前认为对存在解剖学禁忌及术前检查发现夹层累及主动脉瓣、冠状动脉、头臂干、左颈总动脉或左锁骨下动脉的患者需慎重考虑EVR的可行性，不能只强调EVR的微创特点而忽视其潜在风险。合并恶性肿瘤或其他病变、预期寿命不超过1年、心功能衰竭、急性心肌梗死半年之内和全身感染等为手术绝对禁忌证。
（三）结论
无论哪一型的主动脉夹层，早期完善检查，明确患者整体状况，积极行内科药物治疗，选择合理的治疗方式，将有助于减少患者的死亡率，极大地改善患者的预后，从而改善患者的生活质量。腔内经皮带膜支架隔绝术式，作为一项年轻的技术，在今后的医学发展过程中，因其独有的优势，将会心血管领域博得更大的发展空间和临床应用前景。
参考文献
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[5]:孙立忠,田良鑫,常谦,朱俊明,刘永民,董超,钱向阳.保留主动脉瓣的主动脉根部替换术,中华医学杂志,2003,83(9),803-804.
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[9]:师天雄,胡锡祥,缪建航.腔内隔绝术后主动脉夹层再发的原因及预防措施,GuangdongMedicalJournal,2006,27(2),302.