孙丹(浙江省临海市第一人民医院317000)
【摘要】总结45例人工髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）的预防护理。术前对患者做好健康宣教，指导功能锻炼；术后加强病情观察，实施主动被动功能锻炼，避免下肢静脉穿刺，应用间歇充气加压装置法，预防性抗凝治疗。45例中，1例发生DVT患者经抬高患肢、溶栓药物、热敷等治疗后痊愈；其余患者未出现明显不适。
【关键词】髋关节置换术后DVT预防
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）01-0260-01
深静脉血栓(DVT)是人工髋关节置换术后最常见的并发症，在没有预防性治疗的前提下，发生率为50%～70%，并可继发危及生命的肺栓塞（PE）。Virchow[1]首先提出下肢DVT的三大因素，即血流缓慢、血管内膜损伤、血液高凝状态。人工髋关节置换术后患者长期卧床，下肢活动明显减少使静脉血流缓慢，血小板沉积粘附在血管内膜上，当激活的凝血酶和其他凝血因子在局部达到了凝血所需的浓度时，导致血栓的形成。为减少人工髋关节置换术后DVT的形成，2008年7月至2010年10月，本院骨科对45例人工髋关节置换术患者，进行预防性护理干预，效果较好，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料本组45例,其中男28例,女17例,年龄52～99岁,平均75.5岁。股骨颈骨折20例,股骨头无菌坏死13例,骨性关节炎7例,创伤性关节炎5例。合并高血压病10例,糖尿病3例，冠心病8例,慢支3例。选用生物型假体12例，骨水泥型假体33例。
1.2结果45例中，1例发生DVT，发生率2.2%，显著低于文献报道，1例发生DVT患者经抬高患肢、溶栓药物、热敷治疗后痊愈并无肺栓塞发生。
2预防及护理
2.1心理护理做好患者的精神安慰和心理疏导，讲解关节置换的有关知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能，鼓励家属多陪伴患者，减少孤独感，争取社会、家人支持，顺利度过围手术期，尽早康复。
2.2术前评估髋部疾病患者多属高龄,常合并多系统多器官的生理性退变或器质性退变而使血液处于高凝状态，从而使并发下肢DVT的风险明显增大；心脑血管疾病由于高血压、高血脂以及动脉粥样硬化而导致血黏度上升,血流缓慢,当下肢外伤、手术后,易造成血管壁损伤；糖尿病患者血小板功能异常及血浆中纤维蛋白原含量升高,血液黏滞，以上因素均会增加DVT的发生风险。长期卧床患者血流缓慢,发病率亦升高。
2.3术前护理
2.3.1健康宣教向患者讲解术后易发生下肢DVT的原因及后果，使其引起重视，主动配合治疗及护理。劝告患者禁烟，指导低脂、高蛋白、高维生素、高纤维素饮食，忌饮酒及食辛辣刺激性食物，多饮水，每天>1500ml，保持大便通畅。
2.3.2指导功能锻炼做上肢扩展活动及扩胸活动，有利于增加胸腔负压及肺复张，促进静脉回流。髋关节活动，反复进行下肢抬高-放下-再抬高-放平，可有效增加下肢静脉血的流速。踝关节背伸跖曲活动，伸屈膝关节，活动脚趾，以收缩小腿肌肉。
2.4术后护理
2.4.1病情观察早期主要观察有无下肢肿胀、胀痛，密切注意并记录患者肢体皮肤颜色、皮温、肿胀、浅静脉是否曲张，肌肉是否有深压痛，及肢体远端动脉搏动情况，并与对侧肢体作相对比。若患者术后一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛，应高度怀疑发生DVT，及时扱告医生，作进一步检查，以明确诊断，及早治疗。
2.4.2术后功能锻炼随时指导患者如何正确进行功能锻炼,并让家属协助,保证下肢的系统活动,患肢抬高,呈外展中立位,在患者能耐受的情况下指导患者做下肢运动、股四头肌收缩锻炼、足背屈伸运动等以促进静脉回流、减轻水肿，避免因下肢活动减少而引起DVT。
2.4.2.1术后第1天开始双下肢肌肉的舒缩练习,即股四头肌等长收缩运动,踝关节、趾间关节的曲伸活动,练习的频率为1次/2h,每次10～15min,双侧交替进行。
2.4.2.2术后第2天,拔除引流管后可由斜坡卧位逐渐坐起3～4次/d,坐起时练习:①伸髋练习:坐于床边,双手后撑,上身后仰,主动或者被动伸直髋、膝关节,3～4次/d,10～20个/次；②曲髋练习:坐于床边,双髋适当外展,双下肢中立位,上身慢慢前倾,3～4次/d,10～20个/次；③曲髋位旋转练习:坐于床边,双足分开,双膝合拢与分开交替进行,3～4次/d,50个/次。
2.4.2.3术后5～7d进行立位练习①髋关节伸展练习:双上肢用力支撑练习步架上,双下肢稍后移,然后嘱患者抬头挺胸,做骨盆前移动作,3～4次/d,10～15min/次；②骨盆左右摇摆练习:扶双拐或习步架,上肢负重,同时双下肢伸直,置轻度外展位,站稳后左右摇摆骨盆,使双侧髋关节交替外展、内收,3次/d,10～15min/次；③曲髋练习:患肢踏于一定高度的木凳上,上身慢慢前倾,3～4次/d,10～15个/次,通过调整木凳的高度增加曲髋角度。
2.4.2.4术后8～14d可开始扶双拐或习步架下地进行负重行走练习,3～4次/d,50～100步/次,以后逐渐增加,每次步行后休息15～30min,练习下蹲动作,20个/次,下蹲时臀部的最低高度30cm。以上练习均需在责任护士的指导、保护下进行,以不使患者感到疲劳为度。
2.4.3静脉穿刺DVT下肢发病率明显高于上肢，因此，尽量不在下肢进行深、浅静脉穿刺置管或采血，避免患肢穿刺或在同一条静脉上反复多次穿刺，以减少对血管内膜的损伤。护士要提高穿刺技术，尽量做到一针见血，输注刺激性强的药物时应给予稀释。
2.4.4间歇充气加压装置王建英等报告[2]，在预防DVT传统措施基础上，应用间隙性充气压力系统预防下肢DVT取得满意效果。其原理是间隙充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，而起预防血栓作用。其优点是操作简单，能替代人工进行自下而上比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，同时避免了由于手法不准确而引起患者痛苦。另外，阶梯压差性弹力袜对预防DVT也有一定作用。机械预防尤其适合抗凝禁忌的患者，但下肢缺血的患者应慎用。
2.4.5预防性抗凝治疗低分子量肝素抑制血栓形成的同时并不增加出血的发生率，无需反复进行凝血功能检查，并可明显减低下肢深静脉血栓发生率。我院采用术后给予低分子肝素（依诺肝素）0.4ml皮下注射，1次/d，持续7天的方法预防术后DVT。
3讨论
下肢深静脉血栓形成是人类健康的无形杀手，病死率高，严重威胁生命.因此护理中我们强调“预防优于治疗”，通过严格术前评估，采取综合预防措施,进行早期、全程预防和护理干预,能够有效地降低髋关节置换术后深静脉血栓的发生率，改善患者预后，提高医疗护理质量。
参考文献
[1]张强,外科手术后下肢深静脉血栓的预防与治疗[J]中国实用外科杂志,2001,21(5):263-264.
[2]王建英,陈华,陈静,等.间歇性充气压力系统在预防深静脉血栓中的应用[J].中国实用护理杂志，2009,25(7):48.