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【摘要】小儿麻醉期间多种因素可导致血糖变化，无论血糖过低还是过高都会对机体产生危害，因而维持小儿血糖在正常水平有重要意义。但对于小儿麻醉期间是否应该使用葡萄糖液，以及如何合理使用葡萄糖的问题，一直存在着争议。研究显示，对术前禁食时间短、小手术及身体状况差的患儿，可使用无糖液，对于新生儿、早产儿、禁食时间较长及术前状况差的患儿，可使用低浓度葡萄糖液，并加强监测，使血糖稳定在正常范围。
【关键词】糖代谢血糖麻醉
本文从小儿糖代谢特点、麻醉期间影响血糖的因素和麻醉中发生的血糖异常等方面进行综述，并探讨葡萄糖液的使用。
1麻醉期间影响血糖因素
1.1术前状况年龄、体质、原发病等病理生理状态和心理状态等，都会影响麻醉期间的血糖。刘艳等[1]的研究显示，在新生儿中血糖异常和胎龄、体质成负相关，小于胎龄儿更易发生糖代谢紊乱。另外孕母高血糖或糖尿病、胎儿宫内发育迟缓、垂体功能低下及胰岛细胞腺瘤等一些特殊状况，也会使低血糖发生率增加。
1.2禁食患儿禁食时间越长，其麻醉期间越容易发生低血糖。低血糖往往出现于长时间（平均7h)禁食的患儿，婴幼儿缩短禁食时间可以降低低血糖发生的几率。在麻醉诱导时，禁清淡液体2h的患儿与禁清淡液体6h的患儿的血糖都在正常水平，而且术前2h摄入清淡液体，胃残液量和PH值与常规禁食无明显差异，而血中游离脂肪酸和酮体含量低于常规禁食，不会增加麻醉误吸的危险性。
1.3麻醉、手术及其他药物麻醉性镇痛药吗啡、静脉麻醉药吩噻嗪类和氯胺酮都会刺激相关激素分泌，使血糖升高。总体说椎管内麻醉比全麻对血糖影响小，全麻药物对血糖的影响低于手术刺激，手术、创伤造成交感神经兴奋，肾上腺素等激素分泌增加，并使胰岛素敏感性降低，使血糖升高[2]。噻嗪类利尿药、β受体阻断剂和激动剂、钙通道阻断剂、激素及喹诺酮类抗生素等，都会造成血糖升高[3]。
2麻醉期间发生的血糖异常
2.1高血糖麻醉及手术等原因造成的应激性高血糖，其发生机制概括起来可能与
抗调节激素、细胞因子的大量释放和外周组织胰岛素抵抗密切相关[4]。高血糖状态可通过多种途径对大脑和脊髓功能产生损害，但损伤机制和途径尚不能确定。一些实验性研究中发现，在损伤前给与葡萄糖可以加重大脑缺血和缺氧，并导致大脑结构性的损害。机制可能是有氧代谢的产物和细胞内酸中毒时升高的氢离子，对神经元和神经胶质有损伤作用。对动物和人类的研究显示，无论有无糖尿病，高血糖与急性脑卒中之间都有明显的关联性，并可导致严重的临床后果。此外，高血糖还可以通过一氧化氮毒性以及活化N-甲基-D天冬氨酸受体，使钙离子通道过度开放引起线粒体损伤和细胞凋亡[5]。对危重儿来说，尤其还要注意高血糖状态可对免疫应答产生一定影响，包括微血管应答反应、白细胞的游走、细胞因子网络、补体级联反应和中性粒细胞的凋亡等，造成术后感染概率增加和多器官功能不全。
高血糖还会对肾功能及水电酸碱平衡造成影响。在肾糖阈之内，肾近端小管能完全重吸收滤过的葡萄糖，当血糖过高超过肾糖阈时，则会造成导致渗透性利尿，从而可能继发血容量减少和电解质酸碱平衡的紊乱，并且加重肾脏损伤。
2.2低血糖一些研究评估了在麻醉诱导时低血糖的发生率，如果将发生低血糖定义为血糖浓度<1.7-2.7mmol/L那么发生率在0-10%之间；如果定义为血糖浓度<2.6-2.8mmol/L，那么发生率在0-2.5%之间。虽然麻醉期间低血糖并不多见，但危害很大。低血糖会对中枢神经系统造成很多影响，既可以改变从糖酵解到三羧酸循环的脑能量代谢过程，又可以改变体内酸碱和离子平衡并诱发应激反应，增加肾上腺皮质激素、胰高血糖素和生长激素的释放，而且发生严重的低血糖时，脑血管的自我调节机制受损，局部脑血流量增加3倍，这些可以造成严重的临床症状和永久性的神经损伤。
磁共振成像和超声检查对足月新生儿的研究显示，低血糖组新生儿神经学改变的发生率是正常对照组的3.7倍。对新生儿低血糖进行脑显象后发现，39%的患儿存在异常，其中最严重的损伤2个月后才得以恢复。
DeFerranti[6]对171例新生儿脑电图和长期的神经发育评估进行了研究。他们认为，高的血糖水平并不伴随着更严重的神经发育损害，避免低血糖状态可能比避免限制葡萄糖的使用更有益。但是，在局部缺血发生后，高血糖与神经学损害之间是否存在联系，仍然有争议。
3围手术期葡萄糖的使用
小儿麻醉期间，考虑到低血糖和高血糖的危害，有必要对是否以及如何使用葡萄糖液维持正常的血糖水平做出新评估。如先前所述，虽然术前低血糖并不常见，且多麻醉医师仍然在麻醉期间使用葡萄糖液。据法国小儿麻醉与复苏学会和英国儿科麻醉医师协会的调查显示，许多麻醉医师在1-12岁小儿麻醉期间仍然使用高浓度的葡萄糖液。
方怡等[7]对104例3个月至2岁唇腭裂患儿术中输液的研究显示，使用5%葡萄糖组的患儿的高血糖发生率明显高于不使用葡萄糖组的患儿。许多麻醉医师开始尝试使用低浓度的葡萄糖液来维持正常的血糖水平。研究发现，使用2%或2.5%葡萄糖液的患儿，血糖水平比使用5%葡萄糖液患儿低，而且在正常血糖水平内，这说明使用2%或2.5%葡萄糖液不会造成高血糖。
婴幼儿新陈代谢率高，耗氧量高，肾脏对葡萄糖的重吸收少。使患儿在接受长时间的手术时，可能由于术前禁食和长时间的应激反应，使体内的糖原储备过度消耗，因而发生低血糖概率增大。王建平等[8]在其神经外科手术中输液的研究中指出，不使用含葡萄糖的液体组的患儿中有13%发生无症状或者被麻醉掩盖的低血糖。对完全胃肠外营养的患儿说，其麻醉期间发生血糖紊乱的可能性大大增加，因此使用2%-5%的葡萄糖液并及时检测血糖水平，可有效的避免因为突然中断能量供给而造成的血糖过低。极低出生体重的新生儿与正常出生体重新生儿相比，会产生更强胰岛素抵抗，对葡萄糖耐受性降低，而且体质量越小，肾小球重吸收葡萄糖阈值越低，高血糖可能越明显，故胎龄和出生体重越低，病情越重输入葡萄糖越应更加注意。
这些研究说明，术前按照美国麻醉师协会所建议的禁食水2-4-6-8的原则，即禁清淡饮料、母乳、婴儿食品和固体食物分别为2、4、6、8h，麻醉期间使用2%-2.5%的葡萄糖液，可在一定程度上减少由于输注葡萄糖液而造成的高血糖状态，使血糖处于正常范围，同时还能够预防降低血糖发生，防止患儿糖原的过渡消耗，利于患儿术后恢复。同时应该加强对新生儿、早产儿和高危儿童麻醉期间的血糖监测，监测时应注意高血糖的一些特定的性质，如持续时间、高峰、偏差等，比血糖浓度的绝对水平更有意义。
综上所述，在小儿麻醉期间，由于小儿代谢特点和术前术中多种因素的影响，患儿容易发生血糖的改变，而且可能低血糖的危险性更高于高血糖。因此，在麻醉期间葡萄糖液的使用问题上，应根据患儿的具体情况选择是否使用葡萄糖，对术前禁食时间短、小手术及身体状况好的患儿，可使用无糖液，以避免因为输入含糖液而加重应激性高血糖；对于新生儿、早产儿、禁食时间过长、手术时间较长及术前状况差的患儿，可使用低浓度（2%-2.5%）的葡萄糖液，避免低血糖的发生，并且加强监测，使血糖稳定在正常范围。
参考文献
[1]刘艳，常立文，罗小平，等.新生儿糖代谢紊乱的临床研究[j].实用儿科临床杂志，2005，20（6）:536-237.
[2]张赟建，张强，石汉平.创伤应激后的糖代谢[j].中国临床营养杂志,2006，14（5）：316-320.
[3]蔡晓频，杨文英.药源性糖代谢紊乱[j].药物不良反应杂志，2006，8（4）：288-291.
[4]吴国豪.应激性高血糖与外科病人预后的关系[j].中国实用外科杂志，2006，2（26）：100-103.
[5]帅杰，陈阳.葡萄糖毒性与脑缺血性损害[j].脑与神经疾病杂志，2003，11（1):57-59
[6]DeFerrantiS,GauvreauK,HickeyPR,etal.Intraoperativehyperlycemiaduringinfantcardiacsurgeryisnotassociatedwithadverseneueodevelopmdndoutcomeesat1,4,and8years[J].Anesthesiology,2004,100(6):1345-1352.
[7]方怡，徐辉，朱也森，等。婴幼儿唇颚裂修补术中不同输液成分对血糖和电解质的影响[J]。中国口腔颌面外科杂志，2006，7（4）：274-277.
[8]王建平，赵素珍.小儿神经外科手术输液的临床研究[J].临床麻醉学杂志。2003，11（11）：685.
作者简介：张宝林，男，滨州市中心医院儿科，主任医师
定稿：安排《名医》第四期发表