宋秀华（大兴安岭地区医院165000）
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）25-0317-03
【关键词】外科感染观察护理
一概述
感染是病原微生物侵入人体后，破坏了机体的防御功能，在一定部位生长繁殖，人体组织对其产生的一系列局部或全身的炎性病理反应。
外科感染(Surgicalinfection)是指需外科手术处理的感染性疾病、外伤和手术后并发的感染。
(一)分类
1.按致病菌种类
(1)非特异性感染(nonspecificinfection)：疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒。
(2)特异性感染(specificinfection)：破伤风、气性坏疽。
2.按感染范围
(1)局限性感染。
(2)弥散性感染。
3.按病程演变
(1)急性：病程在3周以内，发病急，症状明显，局部病变以渗出为主。
(2)慢性：病程在2个月以上，多由于急性感染治疗不彻底所致。
(3)亚急性：病程介于急、慢性之间。
4.其他
原发性感染、继发性感染、混合感染、二重感染、手术时接触感染、手术后感染。
(二)病因
常见化脓性病原菌：葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、其他。
发生感染的因素：局部因素、全身因素、年龄、营养、低血容量、糖尿病、使用皮质激素者。
(三)病理
1.炎症反应过程
(1)炎性充血：血管壁通透性增加→血流淤滞→充血；
(2)炎性渗出：细菌毒素→血管壁通透性增加→渗出；
(3)组织坏死：局部血循环障碍→组织变性坏死。
2.炎症反应结局：机体抵抗力与致病菌的对抗结果
(1)局限化或吸收。
(2)转为慢性。
(3)炎症扩散。
(四)临床表现
1.局部症状
①红：毛细血管充血；
②肿：渗出液积聚；
③热：血流增快、代谢增高；
④痛：神经末梢受压、刺激；
⑤功能障碍。
2.全身症状
发冷、发热、头痛、脉快、全身不适、恶心、呕吐、食欲不振、脱水、营养不良、贫血、水肿。
3.感染性休克：脉速、血压下降、体温不升、谵妄、昏迷。
(五)诊断
临床表现：脓肿形成有波动感，辅助检查：血化验、穿刺液、血培养、B超、X-ray。
(六)治疗
1.一般治疗：休息、局部热敷。
2.外敷药物。
3.物理疗法。
4.全身支持疗法。
二非特异性感染病人的护理
软组织急性化脓性感染
包括：疖、痈、急性蜂窝组织炎、丹毒、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎、脓肿。
1.疖(furuncle)
疖是皮肤毛囊及其所附属皮脂腺的化脓性感染，常见致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
(1)临床表现
局部红肿痛的小结节，中央出现脓栓。一般无全身症状，但如局部炎症较重或全身抵抗力降低时，可引起发冷、发热、头痛、乏力等。
(2)预防
注意个人卫生，经常洗澡，衣着应宽松，避免穿摩擦颈项部皮肤的硬领衣服。如有皮肤病时，应及早治疗。增强身体抵抗力，糖尿病病人应及时治疗，控制发展。
2.痈(carbuncle)
临床表现：为多个毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的化脓性感染，常由多个疖融合而成，多发生于颈项部和背部，开始局部暗红色痛肿，以后中央区多个脓柱并坏死溃烂，常有发冷、发热等全身症状。
治疗：可使用抗生素，有脓时切开引流。
3.急性蜂窝组织炎(acutecellulitis)
是皮下、筋膜下或肌肉间隙的急性化脓性感染。
临床表现：局部有红、肿、热、痛及压痛，皮肤有水泡，有化脓时可试出波动。有发冷、发热等全身症状。
治疗：使用抗生素，化脓者切开引流。
4.丹毒(erysipelas)
是皮肤及其网状淋巴管的急性炎症。
临床表现：红肿、灼热、疼痛、局部淋巴结肿大。
治疗：可抬高患部，使用足量抗生素如青霉素，症状好转继续用药3～5天。局部用50%的硫酸镁湿热敷接触病人或换药后洗手消毒，防止医源性传染。
5.急性淋巴管炎与淋巴结炎
急性淋巴管炎(acutelymphangitis)是由于细菌经皮肤伤口或其他感染病灶进入淋巴管的化脓性感染。经淋巴管侵入淋巴结引起的化脓性感染，则为急性淋巴结炎(acutelymphadenitis)。
(1)临床表现
急性淋巴管炎有浅、深两种，浅部者常于伤口近侧出现一条或多条“红线”，扪之发硬，有压痛。深部者无“红线”可见，但局部有肿胀和压痛。
(2)治疗
与一般急性化脓性感染的治疗相同，应注意治疗原发病灶。
6.急性脓肿
临床表现：局部有炎症表现，化脓后可试出波动感，穿刺能抽出脓液。
治疗：切开排脓。
7.全身化脓性感染.
临床表现：发病急剧，伴寒战、高热、呼吸急促、心跳加快等。肝、脾肿大，贫血、白细胞计数增加、血培养有细菌生长。
治疗：清除原发病灶，应用抗生素。
全身性感染是指致病菌经局部感染病灶进入血循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染或中毒症状。
它包括脓毒症(sepsis)和菌血症(bacteremia)。
脓毒症：是指因感染引起的全身性炎症反应。
菌血症：是脓毒症的一种，即血培养检出致病菌者。
①病因
常继发于严重损伤和化脓性感染、各种插管检查、内窥镜检查和全胃肠外营养等医源性感染，亦可引起全身化脓性感染。
常见致病菌为金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，其次是绿脓杆菌、产气杆菌、溶血性链球菌、肠球菌、变形杆菌、肺炎双球菌等。
在使用广谱抗生素治疗化脓性感染的过程中，有发生霉菌性败血症的可能。
②临床表现
症状：起病急，发展快，病情重，伴有寒战、高热、头痛、头晕、大量出汗、恶心、呕吐、腹胀及呼吸急促、心跳加快等。严重者可有神志改变或感染性休克。
体征：肝脾常肿大，贫血，严重者出现黄疸和皮下瘀血斑。
化验：白细胞计数明显增高，可达20×109～30×109/L以上，中性粒细胞占80%以上。
③诊断
根据病史和临床表现，一般即可诊断，如血培养有细菌生长时，诊断可确定。如多次血培养阴性，而于脓液、尿、胸腹水等标本中检出致病菌，可协助诊断。
④治疗
主要为控制感染、去除病灶和增强抵抗力。
一般治疗：卧床休息，保暖，增加营养。有高热时物理降温，合并休克时应积极抗休克治疗，给氧，输血输液，纠正脱水、酸中毒。
清除原发病灶：如脓肿切开引流，坏死组织清除及坏疽肢体、脏器的切除等。及早应用抗生素：开始先用广谱抗生素，有细菌培养和药敏试验结果后，予以调整。所用药物剂量应足够，且以静脉途径用药较好。
三特异性感染病人的护理
(一)破伤风(Tetanus)
破伤风是由破伤风杆菌侵入伤口而引起的一种急性特异性感染。
1.病因与病理
破伤风杆菌是革兰阳性厌氧芽胞杆菌。缺氧环境下生长繁殖迅速，产生痉挛毒素和溶血毒素，前者对神经有特殊的亲和力，能引起肌肉痉挛；后者引起组织局部坏死和心肌损害。
2.临床表现
潜伏期：长短不一，6～10天，亦有24小时或长达数月、数年。
前驱期：乏力、头晕、咀嚼无力、烦躁不安等，持续1～2日。
发作期：出现典型的肌肉强烈收缩，咀嚼肌-面肌-颈项肌群-背腹肌-四肢肌群-膈肌-肋间肌。
3.并发症：骨折、尿潴留、窒息、呼吸停止、肺部感染、循环衰竭。
4.治疗
(1)安静、避光环境，隔离病房；
(2)开放污染伤口，清除坏死组织及异物。3%过氧化氢溶液冲洗伤口；
(3)中和毒素：破伤风抗毒素2万～5万单位+5%GS500～1000ml静点，破伤风抗毒素1万～2万单位肌注3～5天；
(4)人体破伤风免疫球蛋白；
(5)控制和解除肌肉痉挛：安定、鲁米那、氯丙嗪；
(6)保持呼吸道通畅、气管切开；
(7)青霉素、甲硝唑的应用；
(8)预防并发症，加强营养。
5.预防
自动免疫：TAT皮下注射3次，间隔4～6周；
被动免疫：伤后TAT1500IU肌注；
正确处理伤口。
6.护理
(1)加强护理，专人看护，特别是行气管切开者；
(2)防止发生窒息和肺部并发症；
(3)严重病人可放开口器，及时吸出分泌物；
(4)定时翻身，以防发生褥疮；
(5)伤口按时用氧化剂冲洗，用过的器具应严格消毒，敷料应予烧毁。
(二)气性坏疽(gasgangrene)
广泛局部切开，大剂量青霉素和高压氧治疗。
1.定义
气性坏疽是厌气性梭状芽胞杆菌侵入伤口后引起的以组织坏死、产气、毒血症为特征的急性感染。
2.病因
有严重外伤史；伤处胀裂痛，大片肌肉坏死，混有气体；伤口分泌物检查到大量革兰氏阳性杆菌；致病菌为梭状芽胞杆菌属。梭状芽胞杆菌只有在缺氧环境中才能生长繁殖，故凡有较深伤口、大片组织坏死、局部缺血和存留异物等，很易发生气性坏疽。
3.病理
致病菌在伤口附近组织中生长，产生毒素、溶血素等可使组织细胞坏死，局部微循环发生障碍，有利细菌繁殖。病情严重发展时，由于大量组织坏死和外毒素吸收入血循环，可引起严重的毒血症，使心、肝、肾等重要器官受到损害，最后导致休克。
4.临床表现
潜伏期：一般为1～4天，最短者可于伤后6～8小时发病。
全身症状：体温突然升高，可达40℃左右；呼吸、脉搏加快，面色苍白、出汗、恶心及呕吐；中毒症状明显，表现为烦躁不安，神志不清，昏迷。
局部症状：伤口有突发性刀割样剧痛，肿胀、发紧，呈“胀裂痛”；皮肤及肌肉坏死，扪之发硬且韧；轻压伤口见有脓血样分泌物溢出，伴有气泡。由于蛋白质分解和明胶液化产生硫化氢。
5.诊断
凡有四肢或肌肉较厚部位的损伤，伤口出现上述典型症状时，即可诊断。如伤口分泌物涂片检查有大量革兰染色阳性杆菌，而白细胞很少或X线透视肌肉群间有气体，则可明确诊断。
6.治疗
手术治疗：对病变区作多处切开，以解除张力；有坏死组织及异物时，应全部清除；用过氧化氢等氧化剂冲洗并湿敷伤口；口内置一多孔橡皮管，通入氧气以改善缺氧环境。感染严重者，特别合并有开放性骨折或患肢动脉搏动消失，以及有大血管损伤或严重毒血症者，为挽救生命，可以考虑立即截肢。使用器械应严格消毒，用过的敷料应烧毁。
高压氧治疗：可提高组织的氧含量，抑制细菌生长繁殖，方法：在高压氧舱内给以3个大气压的纯氧，每次2小时。
抗生素治疗：大剂量使用青霉素，每日1000万单位，分次肌注或静脉注射，对控制感染有较好的效果。
中药治疗：如病人能口服，可给清热解毒的中药。
7.护理
(1)隔离，专人护理；
(2)小量多次输血，以纠正贫血和增强身体抵抗力；
(3)根据情况输液，维持水、电解质及酸碱平衡；
(4)加强营养，给高热、高蛋白饮食，神志不清者可用鼻饲法；
(5)高热病人，应及时降温。
参考文献
[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006:229-231.
[2]陆以佳主编.外科护理学.第2版.北京:人民卫生出版社,2000:338.