结核性阴道炎的临床探讨
李秋红(黑龙江省方正林业局医院黑龙江方正150800)
【中图分类号】R711.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2008)20-0027-02
结核性阴道炎是属于生殖器结核的一种表现形式，极为罕见。多为继发感染，主要来源于肺结核、腹膜结核。
有人认为一般妇科医生，甚至一生也可能不曾发现一例。
由于本病病程缓慢，表现形式不典型，易被忽视。多发生于20～40岁的生育年龄妇女，约占80%～90%。
发病率尚无确切数据，一般认为肺结核约有2%～8%同时有生殖器结核。据Schaefer报告阴道结核占生殖器结核的l%。
1发病机制
病原菌为抗酸性结核杆菌，根据结核菌的代谢、生长特性，将在结核病灶中的结核菌群分为四类：
①A群
早期活跃的结核菌，在早期活跃病灶中大量存在于细胞外；
②B群
随着病情进展生长于酸性环境中的巨噬细胞内，量较少；
③C群
是在中性干酪病灶中繁殖缓慢或间歇繁殖；
④D群
呈休眠状，完全不繁殖。以上4群结核菌对抗结核药物呈现不同反应，D群结核菌对任何药物不起作用，只能靠机体的免疫功能加以清除，或细菌自身死亡。
2传播途径结核性阴道炎，有三种传染途径：
①血行传播
患活动性肺结核或全身某个系统结核如肾结核、骨结核等，通过血液播散至体内各器官，在感染其他器官的同时也可感染阴道外阴；
②直接蔓延
严重的盆腔结核，结核菌感染内生殖器的输卵管、子宫内膜，下行性感染宫颈、阴道与外阴；
③原发性感染
男方患严重睾丸及精囊结核或溃疡性淋巴腺结核，通过性交直接感染女方。
临床医生对生殖器结核应重视肺及泌尿系统及其他器官有无结核病变。
3临床表现
不少患者外观正常，无明显不适主诉。病情较重者可有食欲不佳、低热、消瘦等全身症状。
继发于肺、腹膜、肠、关节等脏器的结核以及泌尿系统的结核，因此在症状中可有其他脏器所引起的症状如胸膜痛、腹痛、尿频、血尿等。当同时伴有生殖器其他脏器的结核如输卵管、子宫结核等，可有不孕、下腹坠痛、月经异常、白带增多等症状。
阴道结核患者常主诉阴道不适、疼痛、触痛、阴道白色或棕黑色分泌物。
病灶常有两种形态，即溃疡型与增生型。病变初期常呈
局部浸润，肿大，以后逐渐变成溃疡，常呈多发型，溃疡基底呈黄色，溃疡愈合后则形成瘢痕。腹股沟淋巴结肿大，溃破后则形成窦道或瘘。
溃疡与窦道有大量的脓性或浆液性分泌物流出，局部可有触痛。阴道结核，除上述症状外，溃破后还可形成膀胱阴道瘘与直肠阴道瘘。
4辅助检查
由于本病患者常无典型症状，须依靠辅助诊断方法协助诊断。
4.1病理组织学检查。
4.2阴道分泌物涂片寻找抗酸性结核杆菌。
4.3结核杆菌的培养与动物接种观察阴道分泌物结核杆菌培养到达2个月时有无阳性结果；或将这些分泌物接种与豚鼠腹壁上，6～8周后解剖检查，如接种部位的周围淋巴结找到结核菌，则可确诊。本法有一定技术条件要求，所需时间长，尚难推广使用。
4.4多聚酶链反应检测(polymerasechainre-action，PCR)
PCR扩增结核杆菌DNA诊断是一种较灵敏、快速的方法，但判断结果要考虑与病程有关。
4.5X线诊断包括胸部X线、腹部X线、子宫输卵管碘油造影等。
4.6子宫、腹腔镜检查。
4.7其他检查如结核菌素试验
一般阴性表示未曾遭受结核感染，阳性表示曾有结核感染，强阳性提示体内仍有活动性病灶，但对病灶部位并无确定价值。
白细胞数一般不高，分类中淋巴细胞增多，活动期血沉增快等也可作为诊断的参考。
5诊断与鉴别诊断
诊断主要依靠临床表现妇科检查及相关检查结果来判断。由于病人多缺乏明显症状及体征，诊断有时存在困难，为了提高诊断率，必须详细询问病史及结核接触史，当病人有不孕、月经过少、闭经、下腹痛、盆腔炎症状、阴道分泌物异常等首先考虑生殖器结核，并进一步检查。
另外，近年来发现结核发病年龄在40岁以上者逐渐上升，因此对老年妇科患者的病史及妇科更应注意有无结核存在。
由于HIV感染者容易患结核而成为艾滋病患者，因此对所有结核患者，尤其是城市的患者，应该行HIV检查，及时发现艾滋病患者，我国已有在结核病患者中查找AIDS患者的报道。
本病须与外阴阴道湿疣(尖锐湿疣或扁平湿疣)、性病肉芽肿、癌肿等相鉴别。方法主要靠活体组织检查。另外病灶渗出物涂片可找到抗酸性结核杆菌，还可通过细菌培养进行诊断。
6治疗
6.1一般治疗
慢性消耗性疾病，增强机体抵抗力和免疫功能，对机体有一定的作用。
急性病者必须卧床休息，至少休息3个月，慢性病人可以从事部分轻工作，须注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。
6.2药物治疗
外阴阴道结核的治疗，与全身其他部位的结核治疗原则与方法相同。
药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。采用链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠，或加用利福平、乙胺丁醇的联合化疗方案，化疗方案繁多，目前推行两阶段短疗程方案。
化疗全程分为强化及巩固两个不同治疗阶段，是提高化疗效果，减少药物毒副反应的重要措施。
强化治疗期目的是抓住结核菌大量繁殖，药物最能发挥杀菌效能的有利时期，采取强有力的化疗方案，尽快杀死繁殖期菌群，使菌群急剧减少，可防止或减少继发耐药菌的产生。
每日给药为期2～3个月，必须采用两种或两种以上杀菌药物，如异烟阱加链霉素再加对氨基水杨酸钠，或异烟肼加利福平，或异烟肼加链霉素加吡嗪酰胺，或异烟肼加利福平加链霉素等。可另外再加上一种杀菌或抑菌药物。
巩固治疗期目的是由于强化期后病灶内仍残留少数代谢低下或半静止状态的结核菌，该部分细菌必须有足够长的化疗时才可消灭。
此期可采取每日给药或每周2～3次，以2～3种药物联用为宜。其中异烟肼在全程中不可缺少。巩固治疗期需4～6个月。
6.3妊娠合并结核的处理
妊娠与结核之间的关系，学术界一直存在争论。一般认为，妊娠本身并不影响结核的病理过程，甚至对结核病的自然病程有利。
但结核则对妊娠有一定的影响。妊娠期结核病人妊高征、阴道出血和流产率明显增高。
患结核的妇女容易产生流产、早产、胎儿宫内感染及死亡，围产儿死亡甚至可以高达30%～40%。因此妇产科医生应该对妊娠合并结核予以重视。
妊娠合并结核病人，如有活动性表现，应该对病人立即进行治疗。
对没有活动性结核的证据，从来没有接受治疗的病人，要分清情况，分别处理，如病情稳定，没有恶化趋势，可以在分娩后使用异烟肼进行预防性治疗；如病情有恶化趋势，在中早期开始就要治疗。临产时结核性阴道原则上行剖宫产术。应注意有无其他系统结核如肺结核等，当有较大范围的活动性肺结核病变或结核病变已行肺叶切除术，加上脆肌抬高而使有效呼吸降低，容易致胎儿宫内缺氧，这种病人应提前2周左右住院待产。产褥期应及时复查肺部X线片，了解肺部病灶有无加重。
目前结核耐药菌株逐年增加，使医务人员非常棘手。耐药菌株主要因为治疗不当而产生，且耐药菌株可通过细菌质粒而感染敏感菌株，使得耐药菌株不断增多，产科病人也难以使用二线药物进行治疗，因为多数药物对胎儿有影响，因此在处理上，建议存在耐药菌株的病人最好先终止妊娠，治疗彻底后再妊娠。
7预防
阴道结核多为继发感染，原发病灶多为肺结核，预防措施与肺结核相同，须加强抗结核的宣传教育，增强体质及营养，加强儿童保健。
现防痨组织规定新生儿生后，体重在2200g以上，出生超过24小时，即可给接种卡介苗，体重不足2200g或生后未接种卡介苗时，在3个月内可补种，3个月以后的婴儿先作结核菌素试验，如为阴性，可予接种。
青春期少女结核菌素试验阴性者，应行结核菌苗接种。在结核的活动期应避免妊娠。