安徽省宣城市人民医院242000
摘要：目的分析和探讨一种以呕吐方式出现的特殊类型癫痫-Panayiopoulos综合症（PS）
临床及脑电图特征，为早期识别和治疗提供依据。方法整理41例PS临床资料，总结发作期及发作间期的脑电图、实验室检查及影像学资料，分析临床特征。结果(1)临床起病年龄3-14岁；有恶心、呕吐86.1%；头痛56.1%；面色改变48.8%；意识障碍78.0%；肢体抽搐44%;行为改变43.9%；伴随自动症22％，以愣神、眨嘴及摸索动作为主等。(2)脑电图:以棘、尖—慢波为主，似克隆样重复性多灶性尖慢综合波；异常放电于闭目时出现,睁眼消失,波型高幅宽大；枕区放电55.9%，枕外区放电23.5%，睡眠及诱导睡眠痫性放电85.4%。(3)影像学：全部显示正常；（4）实验检查：CRP升高40.0%；WBC偏高32.3%；TSH升高41.6%；诱发因素中：睡眠中发作80.4%，感冒、发热12.2%；（5）遗传史中：一级亲属有癫痫史4.9%，发热惊厥史9.8%，二级亲属癫痫史4.9%，热性惊厥12.2%，三级亲属中癫痫史17.1%，热性惊厥史24.4%。
结论PS已认识多年，临床上并不罕见，但是由于其结构功能复杂，发作形式怪异，加之小孩不能叙说清楚，故易被漏诊或误诊。提示我们在遇到发作性呕吐、头痛等自主神经症状的类型时；加之有特征性脑电图改变，克隆样多灶痫性波，睡眠时加强；影像学正常；预后良好等而应该想到此病的可能；值得临床重视的是辅助检查及鉴别诊断尤为重要。
关键词：特殊类型癫痫呕吐自主神经发作脑电图
2015年中国抗癫痫协会（CAAE）新版癫痫临床诊疗指南将癫痫定义为不是单一的疾病实体,而是一种有着不同病因基础、临床表现各异，但以反复癫痫发作为共同特征的慢性脑部疾病状态[1]。癫痫发作类型众多，除了全面性发作、部分性发作、癫痫性痉挛外还可以表现各种反射性发作。就其发作的表现形式既可以是常见的全面性抽搐、局灶性抽搐，也可以表现为非抽搐性意识障碍、某些行为性发作，或者某些主客观性表现形式。如头痛性、腹痛性、呕吐性、阅读性、下棋性、旋转性、眨眼性及发笑性等特殊类型癫痫。而这类特殊型癫痫，往往首诊表现怪异、无肢体抽搐、意识障碍不重、儿童高发、表述不清等，以致就诊途径有误，治疗方法不当，容易误诊误治，甚至丧失治疗的最佳时机。本文就我所多年来见到的就其表现形式为呕吐的一种特殊类型癫痫-Panayiopoulos综合症（PS），结合文献介绍PS的临床特点及脑电图变化，从而有助于正确诊断和治疗。
1资料与方法
1.1资料来源：选取2005年1月至2017年12月在我院癫痫研究所就诊治疗的2356例癫痫患者中符合标准的41例PS患儿作为研究对象。其中：男18例，女23例，年龄年龄3-14岁，平均5.8岁；起病年龄最小的2岁4个月，最大的为13岁1个月；病程1周—1年2个月，平均为8个月。
参照标准[2]：按照2010年国际抗癫痫联盟提出的PS诊断标准[3]，所有患者均符合以下标准：
(1)发病年龄不超过14岁；(2)以夜间睡眠多发、表现为强直性头眼偏转、恶心、呕吐三联症为主，可伴有自主神经发作的持续症状；(3)发作频度不高，极少数患儿有超过10次的发作；(4)一般无视觉性征兆；(5)发病之前患儿智力发育较好，未出现任何器质性病变；(6)预后良好。
1.2排除标准[4、5]：年龄>16岁的晚发性枕叶癫痫、症状性癫痫、非癫痫发作的枕叶放电及伴枕叶放电的泛发型癫痫综合征和先天性视觉缺损及伴随枕叶放电的其他疾患。
1.3脑电图检查头皮EEG描记，采用Solar2848-B型数字EEG描记仪，按国际10／20系统安装电极。全部患者在清醒及睡眠两种状态下进行EEG描记。常规行睁、闭眼、闪光刺激和过度换气等诱发试验。平均描记时间至少40min。
1.4影像学检查9例行头颅CT检查，21例行头颅MRI检查，11例两者都检查。
1.5观察指标收集41例患者的临床资料，包括性别、临床发作表现、智力、发病年龄、发作频率、随访年限、眼部症状、头痛及呕吐史、癫痫家族史、热性惊厥史、脑电图及头颅影像学检查等。
2结果：
2.1临床表现：本研究显示，大部分患儿发作频率少相对持续时间较长，个别患儿多达6余次/日；常在夜间和早上醒前发作为主；有时呈晕厥样发作；发作开始有眼部症状（视物偏转、斜视、闪光、眼震等）14例（34.1%）；恶心、呕吐35例（86.1%）；头痛23例（56.1%）；面色改变20例（48.8%）；相继出现意识障碍32例（78.0%）；肢体抽搐18例（44%），大部分为一侧肢体抽搐或继发全面性发作；随后出现行为异常18例（43.9%）；伴随自动症9例(22．0％)，表现为愣神、眨嘴及摸索动作等；部分发作期可伴有尖叫、瞳孔散大、出汗等；尿失禁6例（14.6%）；发作持续时间＜5min9例（22%），5～30min12例（29.3%），＞30min20例（48.8%），最长达90min,呈非惊厥持续状态，全部病例未见惊厥性持续状态；发作频率每月数次3例（7.3%），1～6月1次11例（26.8%），6～12个月1次21例（51.2%），仅有1次发作者6例（14.6%）。
2.2可能的诱发因素：本文睡眠中发作33例（80.4%），伴随感冒、发热有5例（12.2%），
体温多数在380C左右。
2.3遗传史：家族中一级亲属有癫痫史2例（占本组4.9%），有发热惊厥史4例（9.8%），二级亲属中有癫痫史2例（4.9%），热性惊厥史5例（12.2%），三级亲属中有癫痫史7例（17.1%），热性惊厥史10例（24.4%）。
2.3辅助检查：
2.3.1脑电图：（1）发作间期：首次检查34例：背景活动正常，伴异常脑电30例（88.2%），其中痫性放电27例（79.4%）；枕区放电19例（55.9%），枕外区放电8例（23.5%），合并有顶区棘尖波4例（11.8%），颞区棘尖波2例（5.8%），中央区棘波2例（5.8%），局部δ和σ波4例（11.8%）。多灶性放电19例（55.9%），局灶放电8例（23.5%）。异常放电多于闭目时出现,睁眼消失或减弱,波型高幅宽大，以棘—慢波为主，似为克隆样重复性多灶性尖慢综合波,在后头部不同部位多见,也可见不典型小尖波。（2）发作期：检查7例：异常放电6例（85.7%），发作期重复检查13例（31.7%），异常放电11例（84.6%）；多为一侧或双侧后部放电,其中监测到临床发作7例（17.1%）。（3）睡眠及诱导睡眠期痫性放电35例（85.4%）；清醒及半清醒状态脑电异常17例（41.5%）。
2.3.2影像学：9例行头颅CT检查，21例行头颅MRI检查，11例两者都检查，全部显示正常；
2.3.3实验室检查：CRP检查25例，异常10例（40.0%）；血常规检查31例，WBC偏高10例（32.3%）；TSH检查12例，升高5例（41.6%）；水电解质检查25例，异常者7例（28.0%）；微量元素检测12例：钙偏低3例（25%）、铁偏低2例（16.6%）、锌偏低2例（16.6%），铅、镁、铜正常。其它肝肾功能检查正常。
2.4治疗和预后本组资料中41例PS患者经抗癫痫药物治疗并随访五年以上，用药方案开始全部选用从单药、小剂量开始，仅3例联合二种药物。其中服用卡马西平的12例（29.3%）中有2例在卡马西平血药浓度有效范围内未能控制临床发作，改服拉莫三嗪后发作控制。本研究中应用奥卡西平12例（29.3%），应用卡马西平10例（24.4%），应用左乙拉西坦拉8例（19.5%），应用研究拉莫三嗪6例（14.6%）。发作控制并停药31例（75.6%），明显减轻10例（24.4%）。全部病例中轻度学习困难和行为异常7例，其他患儿神经精神发育未见异常。
3讨论
以呕吐形式为首发的癫痫类型中，“PS”作为一种罕见的发作类型及癫痫综合症，目前国际ILAE和国内CAAE已经认可。“PS”先前称之为早发性儿童良性枕叶癫痫。最早由Panayiopoulos于1989年提出[6]，2001年国际抗癫痫联盟把PS归类为儿童良性枕叶癫痫。2010年新的国际抗癫痫联盟分类中，已认可ＰＳ是一种独立的儿童癫痫综合征［3]，2017年的ILAE分类方案[7]和中国抗癫痫协会编著的《临床诊疗指南》癫痫病分册2015版[1]，均已正式将其纳入分类之中。由于以呕吐形式为主，同时伴随有其它自主神经的症状，夜间及睡眠中犯病，加之发作频度不高，容易被漏诊或误诊。作者通过临床观察发现具有以下几个特点：
3.1临床特点：（1）发病年龄：文献报道PS的发病年龄为1-14岁，4～5岁为高发年龄，本组75%患儿集中在4-7岁发病，与文献报道大致相仿[8]。(2)临床症状：本研究发作频率相对较少，每月1次以上只占7.3%，1～6月1次占26.8%；但每次发作相对较长，持续时间＞30min48.8%，最长达90min,大部分呈现非惊厥持续状态，全部病例未见惊厥性持续状态；夜间睡眠发作为主与多数报道相似[9]。眼部症状（视物模糊、斜视、闪光、眼震等）本文占34.1%，因为患儿年龄偏小，叙说和表达不清，实际可能远超出此范围；本文中恶心、呕吐等自主神经症状相对出现率高（86.1%），也与多数报道相似；自动症主要表现为愣神、眨嘴及摸索动作等；少部分发作期可伴有尖叫、瞳孔散大、出汗、尿失禁等可以作为参考体征。（2）在可能的诱发和促发因素中：睡眠发作（80.4%）是主要方面[10]，其它感冒、发热（12.2%）及CRP检查异常升高达40.0%、WBC偏高32.3%；TSH升高41.6%；水电解、微量元素虽然有部分患儿出现异常，但限于样本例数过少不能足以说明问题，但应引起临床的重视。（3）遗传史：本文家族中有一定的癫痫或发热惊厥史，提示遗传因素在PS的发病机制中起了一定作用。遗传对癫痫发病有着肯定的作用[11]，血缘关系越近下代发病率越高，本文部分患儿亲属中无论是癫痫还是发热惊厥都有着明显的遗传背景。随着先证者亲属级别的升高，基数范围的扩大，患病数虽相对增加，但总的说，患者亲属中发病率明显高于普通人群。（4）脑电图枕区放电值得重视，多灶棘—慢波综合波，常似克隆样重复，在后头部不同部位多见，治疗后消失，可作为特征之一。（5）药物选择：本组中多数预后良好，作者认为奥卡西平及卡马西平可作为首选，部分用药困难及为了减少药物的副反应方面，本文推荐应用左乙拉西坦。
3.2鉴别诊断本病应与以下疾病区别：（1）晚发性儿童良性枕叶癫痫(LOS):2001年国际抗癫痫联盟将儿童良性枕叶癫痫分为EBOS组和LOS组：EBOS组即早发性儿童良性枕叶癫痫，类同于Panayiotopoulos描述的PS；LOS组起病晚，发作较频繁但持续时间短暂,以白天发作、视幻觉症状、发作性头痛三联征为主,较少泛化全身发作,眼球及头部强直性偏斜也是枕叶癫痫的特点。（2）症状性枕叶癫痫：为枕叶各种器质性病变所引起，此类发作往往有明确的病因，常可获得枕叶病变或视野缺损的阳性体征，脑电往往背景活动慢化，枕区局限性多形性慢波或快节律爆发等，CT和MRI等影像学检查有助于明确诊断。（3）特发性光敏性枕叶癫痫[12]：也是一种与年龄和部位相关的癫痫综合症，主要根据其有特殊的诱发方式，所有发作均与光刺激有关，避免各种光刺激可有效避免发作，起病年龄有儿童晚期到青少年（8-30岁）等。（4）假性发作：患儿反复发作性自主神经症状，如明确的肢体抽搐易被误诊为假性发作，而脑电图特征性改变，有助于鉴别；（5）热性惊厥：PS在发热时出现，可能被诊断为热性惊厥，但从预后的角度，明确的病史及脑电图的变化容易区别。（6）基底动脉性偏头痛：一方面要排除偏头痛发作，另一方面要注意到一部分癫痫患者可同时伴有偏头痛发作，一项大样本、多中心的研究，有12%的癫痫患者可同时存在偏头痛的发作[13]，基底动脉性偏头痛临床上的视物模糊、视觉丧失，盲点多因偏头痛的缺血机制引起，同时偏头痛极少有惊厥发作及脑电图的改变。（7）其它：在伴随有中央颞区的棘波的PS患儿应与Rolandic发作区别，体感刺激激活CTS，往往有助于诊断。
结论PS已认识多年，临床上并不罕见，但是由于其结构功能复杂，发作形式怪异，加之小孩不能叙说清楚，故易被漏诊或误诊。提示我们在遇到发作性呕吐、头痛等自主神经症状的类型时；加之有特征性脑电图改变，克隆样多灶痫性波，睡眠时加强；影像学正常；预后良好等而应该想到此病的可能；值得临床重视的是辅助检查及鉴别诊断尤为重要。
参考文献：
[1]中国抗癫痫协会.临床诊疗指南癫痫病分册(2015修订版)[M].人民卫生出版社,2015:15-16.
[2]CaraballoR,KoutroumanidisM,PanayiotopoulosCPetal.Idiopathicchildhood
occipitalepilepsyofGastaut:areviewanddifferdntiationfrommigraineandother
epilepsies[J].JChildNeurol,2009,24(12):1536-1542.
[3]MichaelM，Tsatsouk,FerrieCD．Panayiotopoulossyndrome:animportant
Childhoodautonomicepilepsytobedifferentiatedfromoccipitalepilepsyandacutenon-epilepticdisorders[J].BrainDev,2010,32(1):4-9.
[4]AndermannF.Migraineandthebenignpartialepilepsiesofchildhood:evidenceforanassociationEpilepticDisord,2000,2(Suppl1):s37-39.
[5]BERGAT,BERKOVICSF,BRODIEMJ,etal.Revisedterminologyandconceptsfororganizationofseizuresandepilepsies:reportoftheILAECommissiononClassificationandTerminology,2005-2009[J].Epilepsia,2010,51(4):676-685.
[6]PanayiopoulosCP.Benignnocturnalchildhoodoccipitalepilepsy:anewsyndromewithnocturnalseizures,tonicdeviationoftheeyes,andvomiting.JChildNeurol,1989,4(1):43-49.
[7]FisherRS,CrossJH,FrenchJA,etal.OperationalclassificationofseizuretypesbytheInternationalLeagueAgainstEpilepsy:PositionPaperoftheILAECommissionforClassificationandTerminology[J].Epilepsia,2017,58:522-530.
[8]PanayiotopoulosCP.MivhsrlM,SandersS,etal.Benignchildhoodfocalepilepsies:
assessmentofestablishedandnewlyrecognizedsyndromes[J].Brain,2008,132(9):
2264-2286.
[9]申延丰，林雅男，陶哲，等.Panayiotopoulos综合症42例临床特点与脑电图分析[J].中国中西医结合儿科学，2012，4（6）：494-495.
[10]杨少青，廖卫平，王延平，等.早发性和晚发性儿童良性枕叶癫痫的临床特征和脑电图改变[J].中华神经医学杂志，2005，4（11）：1130-1133.
[11]唐章龙，薛红霞，唐健，等.89个癫痫高发家系的临床遗传学分析，中华临床医师杂志（电子版）2010，4（8）：23-26.
[12]CokcayA,CokcayF,EkmekciO,etal.Occipitalepilepsiesinchildren.EurJPaedistrNeurol,2002,6(5);261-268.
[13]HELPStudyGroup.Multi-centerstudyonmigraineandseizure-relatedheadacheinpatientswithepilepsy.YonseiMedJ,2011,51:219-224.
注：通讯作者：唐健,259062895@qq.com安徽省宣城市人民医院电生理室。通讯地址：安徽省宣城市大坝塘路51号：宣城市人民医院电生理室242000